DEL 1 – Oversikt over muskel og skjelettfeltet

2.1 Et av de største helseproblemene i Norge

Muskel- og skjelettplager er i dag et av de største helseproblemene i Norge. De:

• er blant de vanligste årsakene til kontakt med fastlege (3)
• er den vanligste årsaken til sykefravær (4)
• er en av de vanligste årsakene til uførhet (5)
• står for en stor del av det ikke-dødelige helsetapet (DALYs), DALY = Disability‑Adjusted Life Year. Én DALY tilsvarer ett tapt leveår i full helse – enten fordi man dør for tidlig, eller fordi man lever med sykdom/plager som reduserer helsenivået. DALY kombinerer altså år tapt på grunn av for tidlig død og år levd med redusert helse til ett samlet mål på helsetap. Det gjør det mulig å sammenligne byrden av helt ulike sykdommer på en felles skala og viser hvor store konsekvenser ikke‑dødelige tilstander faktisk har for befolkningens helse. (6)
• medfører betydelige samfunnskostnader (7) (sykepenger, uføretrygd, behandling, rehabilitering, hjelpemidler)

2.2 Påvirker arbeidsdeltakelse og frafall

MSK-lidelser påvirker både (4,8):

• deltakelse i arbeidslivet – evne til å stå i jobb, jobbe heltid, tåle belastning
• frafall fra arbeidslivet – sykefravær, gradert sykmelding, uførhet

Tall fra arbeidsmiljøundersøkelser viser at:

• 68 % av alle sysselsatte i Norge oppgir at de har vært plaget av smerter i nakke, skuldre, rygg, armer eller ben i løpet av den siste måneden (9)
• 3 av 5 oppgir at plagene helt eller delvis skyldes nåværende jobb (9)

Dette betyr at MSK-plager ikke er et marginalt fenomen, men en normal del av arbeidslivet – og en hovedårsak til redusert arbeidsevne.

3.1 Sosioøkonomisk gradient

Muskel- og skjelettplager er vanligere hos personer med lavere sosioøkonomisk status enn i befolkningen som helhet. Studier har vist at:

• Personer med lav utdanning har omtrent tre ganger så høy risiko for å bli uføre på grunn av rygglidelse sammenlignet med personer med høy utdanning (10).

Dette reflekterer flere forhold (10,11):

• tyngre fysisk arbeid
• mer ensidige og belastende arbeidsoppgavertyngre fysisk arbeid
• mindre kontroll over arbeidssituasjonen
• mindre fleksibilitet og tilrettelegging
• høyere eksponering for risikofaktorer (løft, vibrasjon, arbeid på kne, arbeid over skulderhøyde)
• ofte også større belastning fra andre helse- og levekårsproblemer

MSK-epidemiologi er derfor også sosialmedisin: hvem som får plager, og hvem som faller ut av arbeid, henger tett sammen med utdanning, inntekt og arbeidsforhold.

3.2 Geografiske forskjeller

Det er store fylkesvise forskjeller i bruk av helsetjenesten for MSK-tilstander (12). Vi vet at:

• noen regioner har høyere bruk av bildediagnostikk, kirurgi og spesialisthelsetjenester
• andre har høyere bruk av konservativ behandling (fysioterapi, manuellterapi, rehabilitering)

Årsakene er ikke fullt ut klarlagt, men kan inkludere (12):

• ulik tilgang på tjenester
• ulik praksis hos fastleger og spesialister
• ulik befolkningssammensetning (alder, yrker, sosioøkonomi)
• ulik kultur for sykmelding, behandling og “normalisering” av smerte

For deg som lege betyr dette at pasientforløp ikke bare styres av sykdom, men også av hvor pasienten bor og hvilke tjenester som er tilgjengelige.

4.1 Arbeidsmiljø som årsak og forsterker

Faktorer i arbeidsmiljøet kan (9,13):

• være en direkte årsak til MSK-plager
• bidra til å utløse plager hos sårbare individer
• forverre allerede eksisterende plager
• gjøre det vanskelig å komme tilbake i arbeid etter sykdom

Tradisjonelt har man fokusert på mekaniske belastninger:

• ugunstige arbeidsstillinger
• gjentakende bevegelser
• tunge løft
• arbeid på kne eller huk
• arbeid over skulderhøyde
• vibrasjon (helkropp eller hånd-arm) (13)

Men vi vet nå at organisatoriske og psykososiale faktorer også har stor betydning (14):

• tidspress
• høye kvantitative krav
• rollekonflikter
• lav jobbkontroll
• lite støtte fra leder og kollegaer
• uforutsigbarhet
• lav jobbtilfredshet

Disse faktorene påvirker både:

• risiko for å utvikle MSK-plager
• risiko for at plager blir langvarige
• risiko for sykefravær og uførhet

4.2 Beskyttende faktorer i arbeidsmiljøet

Det finnes også beskyttende faktorer som reduserer risiko for sykdom og fremmer helse (14):

• interessante arbeidsoppgaver
• gode relasjoner med kollegaer og overordnede
• rettferdig lønn
• stor grad av selvbestemmelse (autonomi)
• klart definerte arbeidsoppgaver
• faglige utviklingsmuligheter

Disse faktorene kan:

• øke jobbtilfredshet
• redusere opplevd stress
• øke mestringsfølelse
• gjøre det lettere å stå i jobb til tross for plager

Lav jobbtilfredshet kan derimot bidra til både psykisk og somatisk sykdom – inkludert MSK-plager (14).

5.1 Nakke- og skuldersmerter

Nakke- og skuldersmerter er blant de hyppigste MSK-plagene i yrkesbefolkningen (9).

Årsaker og risikofaktorer

Årsakene er ofte sammensatte:

Mekaniske faktorer:

• statiske og repetitive arbeidsoppgaver
• ensidige arm- og håndbevegelser
• arbeid med armene hevet over skulderhøyde
• arbeid med hodet framoverbøyd

Psykososiale faktorer:

• høy grad av rollekonflikter
• høye jobbkrav
• lav grad av støttende ledelse
• lav jobbkontroll

Forskning fra STAMI viser at omtrent ett av fire tilfeller av moderate til alvorlige nakke- og skuldersmerter i norsk yrkesbefolkning kan tilskrives mekaniske og psykososiale arbeidsmiljøforhold (9).

Forekomst

• 33 % av de sysselsatte har arbeidsrelaterte smerter i nakke og skuldre – ca. 870 000 personer
• Totalt har 55 % smerter i nakke eller skuldre i løpet av en måned (9)

Dette viser at nakke- og skuldersmerter er nesten normalen i arbeidslivet.

5.2 Armsmerter

Armsmerter (underarm, håndledd, hender) er også vanlige og ofte arbeidsrelaterte.

Mekaniske faktorer (13)

• gjentakende hånd- eller armbevegelser over lengre tid
• lite variasjon i arbeidsoppgaver
• PC-arbeid med tastatur og mus > 20 timer per uke
• manuelt arbeid med repetisjon + kraftbruk
• bruk av vibrerende håndverktøy (slagverktøy, bor, slipemaskiner)

Dette kan gi:

• tendinopatier
• muskelplager
• nerveinnklemmingssyndrom (f.eks. karpaltunnelsyndrom)
• hånd-arm vibrasjonssyndrom (HAVS)

Forekomst

• 29 % har smerter i armene totalt.
• 18 % har arbeidsrelaterte armsmerter – ca. 480 000 personer (9).

5.3 Ryggsmerter

Ryggsmerter, særlig i korsryggen, er en av de vanligste årsakene til (3,4,5):

• fastlegekontakt
• sykefravær
• uførhet

Årsaker og risikofaktorer

• Mekaniske faktorer:
  • tunge og ubekvemme løft
  • arbeid på huk eller knær
  • arbeid i stående stilling mesteparten av dagen
  • helkroppsvibrasjon (f.eks. kjøring av store kjøretøy)
  • kombinasjon av flere eksponeringer (løft + stående arbeid)
• Psykososiale faktorer:
  • høye jobbkrav
  • lav kontroll
  • lav støtte
  • rollekonflikter

Norske data viser at:

• ca. 90 % av de med kroniske korsryggssmerter også har MSK-plager i andre kroppsdeler – altså et mønster av multiregional smerte (15).
• ca. 42 % av tilfellene med moderate til alvorlige korsryggsmerter kan relateres til eksponering på jobb/arbeidsmiljø (9).

Forekomst

• 49 % har ryggsmerter totalt.
• 23 % har arbeidsrelaterte ryggsmerter – ca. 610 000 personer (9).
• 1,5 % av de sysselsatte behandles årlig for rygglidelser – ca. 17 100 personer.

5.4 Smerter i beina (hofte, kne, fot)

Smerter i hofter, knær og føtter er ofte knyttet til (13):

• tungt fysisk arbeid
• langvarig stående arbeid
• arbeid på huk eller knær
• gjentatte tunge løft

Dette kan føre til:

• belastningsskader
• tendinopatier
• artrose (særlig i hofte og kne) (16)

Artrose og arbeid

• tungt fysisk arbeid og kne-/huksittende arbeid øker risiko for hofte- og kneartrose
• kombinasjon av arbeid på kne/huk + tunge løft øker risiko ytterligere
• langvarig stående arbeid er også assosiert med økt risiko for artrose i flere metaanalyser

Forekomst

• 42 % har smerter i beina totalt.
• 17 % har arbeidsrelaterte smerter i beina – ca. 450 000 personer.
• 1,1 % av de sysselsatte behandles årlig for slitasjegikt i hofte/kne – ca. 12 500 personer (9).

10.1 L-kapittelet – muskel- og skjelettsystemet

L-kapittelet i ICPC-2 dekker hele MSK-feltet. Det inkluderer:

• nakke
• rygg
• skulder
• arm
• albue
• håndledd
• hofte
• kne
• ankel
• fot
• generelle muskelplager
• utbredte smerter
• artrose
• bursitt/tendinitt
• skader
• brudd
• deformiteter
• inflammatoriske tilstander

10.2 Symptomdiagnoser

Eksempler:

• L01: Nakkeplager
• L02: Ryggplager
• L08: Skulderplager
• L15: Kneplager
• L17: Fotplager
• L18: Utbredte muskelsmerter/fibromyalgi
• L19: Muskelplager IKA
• L20: Leddplager IKA
• L28: Redusert funksjonsevne pga. MSK-problem

Disse kodene brukes når

• årsaken er uklar
• tilstanden er uspesifikk
• det ikke foreligger strukturell sykdom
• det er ikke indikasjon for spesifikk diagnose

Dette er svært vanlig i MSK-feltet.

10.3 Sykdomsdiagnoser

Eksempler:

• L83: Nakkesyndrom
• L84: Ryggsyndrom uten utstråling
• L86: Isjias
• L87: Bursitt/tendinitt/synovitt
• L88: Revmatoid artritt
• L89: Hofteleddsartrose
• L90: Kneleddsartrose
• L92: Skuldersyndrom
• L93: Tennisalbue
• L95: Osteoporose
• L96: Akutt indre kneskade

Disse kodene brukes når:

• det foreligger en klar medisinsk diagnose
• det finnes objektive funn
• tilstanden er definert av patologi

10.4 Kjønnsforskjeller i symptomdiagnoser

Andel menn:

• Nakkeplager (L01): 35 %
• Ryggplager (L02): 45 %
• Skulderplager (L08): 48 %
• Kneplager (L15): 49 %
• Fotplager (L17): 43 %
• Muskelsmerter/fibromyalgi (L18): 21 %

Dette viser at kvinner dominerer i de fleste symptomdiagnoser, spesielt utbredte smerter og fibromyalgi.

10.5 Kjønnsforskjeller i sykdomsdiagnoser

Andel menn:

• Nakkesyndrom (L83): 40 %
• Ryggsyndrom uten utstråling (L84): 50 %
• Isjias (L86): 52 %
• Bursitt/tendinitt (L87): 41 %
• Revmatoid artritt (L88): 31 %
• Kneleddsartrose (L90): 36 %
• Skuldersyndrom (L92): 43 %
• Uspesifisert MSK-sykdom (L99): 37 %

Her er kjønnsforskjellene mindre, men kvinner er fortsatt overrepresentert i de fleste diagnoser.

11.1 Symptomdiagnoser dominerer MSK-feltet

72 % av befolkningen har minst én fastlegekonsultasjon i løpet av året, 48,7 % av alle diagnosene som blir satt av fastlegene er symptomdiagnoser (SSB 2024). Innen MSK-feltet er andelen enda høyere. Det er overlapp mellom psykiske lidelser og muskelskjelettplager- sammensatt lidelse, men det finnes ikke data for dette i SSB. Vi kan imidlertid estimere hvor mange som får begge diagnosene. Om lag 11 % av pasientene som bruker fastlegen i løpet av året får både minst én psykiatrisk (P diagnose) og minst én muskelskjelett diagnose (L diagnose) Det er overlapp mellom psykiske lidelser og muskelskjelettplager- når begge diagnosene blir gitt kaller vi det en sammensatt lidelse. Rundt én av ti voksne pasienter i fastlegepraksis kan altså forventes å ha både muskel‑ og skjelettlidelse og psykisk lidelse. Dette er et konservative anslag fordi psykiske lidelser ofte  underdiagnostiseres og underkodes og komorbiditet mellom smerte og psykiske lidelser er systematisk høyere enn det man får ved å anta uavhengighet mellom sykdomstilstandene.

Dette betyr:

• MSK-plager er ofte uspesifikke og ofte del av en sammensatt lidelse
• MR-funn og strukturelle diagnoser forklarer bare en liten del
• klinisk resonnering er viktigere enn bildediagnostikk
• behandling må fokusere på funksjon, mestring og aktivitet
• pasientkommunikasjon er avgjørende

11.2 Diagnosen sier ofte lite om årsak

Eksempel:

“L02 Ryggplager” sier ingenting om:

• muskulær vs. sklerotomisk smerte
• radikulopati vs. uspesifikk smerte
• psykososiale faktorer
• arbeidssituasjon
• prognose

Derfor må diagnosen alltid suppleres med (22):

• smerteanamnese
• funksjonsvurdering
• arbeidssituasjon
• psykososiale faktorer
• forventninger og mestring

11.3 Diagnosen styrer pasientens forståelse

En diagnose som:

• “slitasje”
• “degenerasjon”
• “utslitt rygg”

…kan skape:

• frykt
• unngåelse
• passivitet
• redusert funksjon
• økt risiko for kronifisering

Derfor er ordvalg en del av behandlingen.

13.1 Fastlege (32 %)

Fastlegen er hovedporten for:

• akutte plager
• langvarige smerter
• sykmelding
• koordinering av behandling
• vurdering av behov for fysioterapi, bildediagnostikk eller spesialist

13.2 Fysioterapeut/kiropraktor (12 %)

Disse er sentrale for (3):

• funksjonsvurdering
• trening
• rehabilitering
• manuell behandling
• mestring

13.3 Spesialisthelsetjenesten (16 %)

Her behandles:

• alvorlige skader
• kirurgiske tilstander
• inflammatoriske sykdommer
• avansert artrose
• komplekse smertetilstander