Hode/kjeve

• Vurder om det foreligger synlige avvik i ansikt, hud og kjevefunksjon. Observer pasienten både i hvile og under enkle bevegelser (smile, heve øyenbryn, lukke øyne hardt). Notere eventuelle avvik som kan peke mot kranialnerveaffeksjon, inflammasjon eller kjeveleddsproblemer. Dokumenter funn og vurder om videre testing av kranialnerver, kjeveledd eller nevrologisk status er nødvendig
• Ta stilling til om det foreligger misfarging, hevelse, paralyse i ansiktsmuskulatur eller deviasjon av kjeven. Ta stilling til om eventuell hevelse eller ømhet rundt kjeveledd, øre eller kinn skyldes temporomandibulær dysfunksjon (TMD), infeksjon eller inflammasjon.

Se på pasienten forfra. Noter om kjeven devierer til siden når pasienten har munnen lukket.

• Vurder om det foreligger normale bevegelsesutslag i kjeveleddet for åpning av munn, sidedeviasjon og protrusjon.  Registrer om bevegelsene utløser smerter og om det er asymmetri og avvik i bevegelsesbanen.
• Ta stilling til om det foreligger redusert bevegelsesutslag, smerter eller låsning ved åpning av munnen. Deviasjon mot én side kan tyde på muskulær dysfunksjon eller affeksjon av kjeveledd.

Normal åpning av munnen

Normal åpning av munnen tilsvarer 2–3 fingerbredder (50 mm).

Sidedeviasjon ved åpning av munnen

Registrer om det tilkommer en sidedeviasjon ved åpning av munnen.

Sidedeviasjon utløser smerter

Be pasienten aktivt bevege kjeven fra side til side. Registrer sideforskjell i bevegelsesutslagene (normalt 10 mm sidebevegelse) og om pasienten angir smerter.

Protrusjon utløser smerter

Be pasienten skyve underkjeven fremover, protrusjon (normalt 8 mm protrusjon). Registrer om pasienten angir smerter.

God kjevefunksjon forutsetter normal funksjon av nakkens ledd og muskler i tillegg til kjeveledd og kjevemuskulatur. Gapebevegelsen begrenses normalt av muskulatur, mens sidebevegelser begrenses av ligamenter.

(E H Julsvoll (red,) Temporomandibulær dysfunksjon. Teori, undersøkelse, behandling. Cappelen Damm Akademisk 2018).

• Vurder kjeveleddets mekanikk, diskusfunksjon og muskulatur. Stabiliser pasientens hode og nakke før du utfører passiv bevegelse. Beveg kjeven rolig og kontrollert for å kjenne etter endefølelse, motstand og eventuelle klikk. Observer pasientens ansiktsuttrykk og spør om smerte i endepunktet av bevegelsesutslaget. Klikk kan tyde på diskusforskyvning eller intern dysfunksjon i kjeveleddet. Smerte ved passiv bevegelse peker ofte mot ledd- eller diskuspatologi, ikke muskulær årsak.
• Ta stilling til om det foreligger klikking i leddet, smerter i endepunkt av bevegelsesutslag. Avgjør om klinikken tyder på diskusproblematikk eller om det er muskulære smerter (myalgi) rundt kjeveleddet.

Sidedeviasjon

Foreta en passiv sidedeviasjon av kjeven mot høyre og mot venstre. Noter klikking i kjeveleddet og om pasienten angir smerter i endepunktet av bevegelsesutslaget. Klikking og smerter indikerer diskusproblem.

• Vurder muskelkraft og smerter. De aktuelle musklene rundt kjeveleddet innerveres av n. mandibularis (V), motorisk gren av n. trigeminus.
• Ta stilling til om sidedeviasjon og åpning mot motstand utløser smerte. Dersom smerte utløses ved sidedeviasjon er årsaken ofte tendinopati/myalgi i pterygoideus muskulatur eller diskusproblem eller kapsulitt i kjeveleddet. Dersom smerte utløses ved åpning av munnen mot motstand kan forklaringen være tendinopati/myalgi i m. temporalis eller i m. masseter, men kan også være forårsaket av kapsulitt eller diskusproblem.

Be pasienten sidedeviere kjeven mot motstand, registrer kraftpresentasjon og om pasienten angir smerter. Be pasienten åpne munnen mot motstand, registrer om smerter. De viktigste musklene for sidedeviasjon, åpning/lukking av munnen og protrusjon av kjeven er Mm. pterygoideus lateralis og medialis, m. masseter og m. temporalis.

• Vurder om palpasjon av kjeveledd utløser smerter, klikking eller låsning. Palperer både kjeveledd og m. masseter systematisk, med pasienten i rolig og avslappet posisjon. Undersøk både med lukket og åpen munn. Registrer smerte, klikk, knirk, låsningstendens og eventuell smerteutstråling mot øyebryn, kjeve og området foran øret.
• Ta stilling til hvilke av de kliniske testene (aktiv, passiv, isometrisk, palpasjon) som er positive. Det blir en klinisk vurdering av om funnene peker mot at det foreligger Temporo Mandibulær Dysfunksjon (TMD), muskulær dysfunksjon, diskusaffeksjon, artritt eller refererte smerter fra m. masseter.

Palpasjon av kjeveledd med åpen munn

Palpasjon av kjeveledd med lukket munn

Palper kjeveleddspalten med åpen og lukket munn. Registrer om palpasjon i kjeveleddet utløser smerter med utstråling til øre og ansikt, klikking eller låsningstendens.

Temporo Mandibulær Dysfunksjon (TMD)

Prevalensen av personer som søker behandling for TMD blant befolkningen i Norge er på 4-7 %. Tilstanden rammer personer i alderen 20-45 år, forholdet mellom kvinner og menn er på 4:1. Smerter er det dominerende symptom. (Sosial- og helsedirektoratet (2008). Behandlingstilbud til pasienter som har temporomandibular dysfunksjon (TMD). Oslo: Helse- og sosialdirektoratet. E H Julsvoll (red,) Temporomandibulær dysfunksjon. Teori, undersøkelse, behandling. Cappelen Damm Akademisk 2018).

Årsaker til TMD

• Skade i discus articularis
• Skade i leddbrusk etter artritt
• Direkte traume mot kjeveleddet

Palpasjon av m. masseter

Palper m.masseter når pasienten har munnen åpen, muskelbuken presses mot mandibelen og registrer om palpasjon utløser smertestråling til øyne, kjeveledd eller mot øret.

Refererte smerter fra triggerpunkter i m.masseter kan gå til øyenbryn, kjeve eller øre.

Kjeveleddsmerter er vanlig, om lag 50-75 % av befolkningen har hatt minst en episode med smerter i kjeveleddet eller i kjeveleddmuskulatur. Mest vanlig hos kvinner over 55 år. Smerter i kjeveleddet og i kjeveleddmuskulatur er ofte assosiert med hodepine. Smerter i kjeveleddet ofte mest markert ved tygging eller ved gnissing av tennene. Det kan foreligge artrose i kjeveleddet hos eldre. Dislokasjon av diskus i kjeveleddet mer vanlig hos litt yngre mennesker. Artrose og diskusdislokasjon kan gi tendens til kjeveleddlåsing, krepitasjoner i kjeveleddet og problem med å åpne munnen. Trigeminusnevralgi kan gi brennende smerter i kjeveleddsområdet og er en viktig differensialdiagnostikk til uklare smerter i kjeveleddområdet. Man må også være oppmerksom på at sinusitt og tannrotbetennelse i overkjeven kan gi refererte smerter til kjeveleddet.