Kne
Inspeksjon, Aktiv, Passiv, Isometrisk, Palpasjon.
Podcast & Anki
Inspeksjon
- Vurder gangmønster og få et bilde av kneleddets dynamikk (haltende gange, leddutslag). Se etter om kneets konturer er symmetriske, spesielt tuberositas tibia med tanke på Osgood-Schlatter sykdom. Se etter atrofi av m. vastus medialis, denne muskelen svekkes ved patellofemoralt smertesyndrom. Vurder benstillingen (valgus/varus stilling i kneleddet) og vurdere om Q‑vinkelen (vinkelen mellom m. rectus femoris og patellarsenen) ligger innenfor normalområdet. Markert varus/valgus stilling i kneleddet under standfase kan peke mot ligamentær instabilitet eller artrose. Normal Q‑vinkel er 13° hos menn og 18° hos kvinner. Økt Q‑vinkel gir genu valgum, dette gir økt lateral dragkraft på patella og medfører økt risiko for chondromalacia patella og patellaluksasjon.
- Ta stilling til kneleddets stilling (valgus/varus, Q‑vinkel, patellaposisjon, hyperekstensjon) og om pasienten halter. Ta stilling til kneleddets bevegelighet og stabilitet, muskelatrofi, hydrops og gjennomfør palpasjon.
Forfra
Ta stilling til: Benstilling, Q‑vinkel, patellaposisjon.
Bakfra
Ta stilling til: Akseavvik, hamstringsymmetri.
Lateralt
Ta stilling til: Hyperekstensjon.
Medialt
Ta stilling til: Quadricepsatrofi.
Q-vinkel
Ta stilling til: Q‑vinkel normalt 13° hos menn og 18° hos kvinner. Korresponderer med en normal fysiologisk valgus i kneleddet.
Q-vinkelen er mellom m. rectus femoris og patellarsenen
- Ved genu valgum (kalvbent) øker Q-vinkelen
- Q-vinkel utenfor normalområdet er assosiert med utvikling av chondromalacia patella og risiko for patellaluksasjon
Aktive bevegelser
- Vurder pasientens evne og vilje til å utføre aktiv bevegelighet i kneleddet. Tolke funnene i lys av pasientens alder, aktivitetsnivå og funn fra inspeksjon.
- Ta stilling til bevegelsesutslag, smerter og krepitasjoner. Sammenlign funn fra høyre og venstre kneledd for å avdekke funksjonelle forskjeller. Ta stilling til bevegelighet med pasienten i ryggleie på undersøkelsesbenken og sørg for at hofte og bekken er stabilisert og at bevegelsen isoleres til kneleddet.
Fleksjon
Undersøkeren ber pasienten aktivt bøye kneleddet fra strak stilling og registrerer bevegelsesutslag og smerter.
Ekstensjon
Undersøkeren ber pasienten aktivt strekke kneleddet fra strak stilling og registrerer bevegelsesutslaget.
Passive bevegelser
- Vurder bevegelsesutslag og angi gradetall, smerter, endefølelse og eventuell krepitasjon. Stabiliser femur og hofte slik at bevegelsen isoleres til kneleddet. Test både fleksjon, ekstensjon og rotasjon. Rotasjonsbevegelsene er sensitive for menisk- og korsbåndsaffeksjon. Økt rotasjon kan indikere korsbåndsskade og redusert rotasjon sees ved artrose.
- Ta stilling til bevegelsesutslag og angi grader, endefølelse, smerter og sidestabilitet. Tolk funnene i lys av inspeksjon og aktiv bevegelse. Kneleddsartrose medfører redusert passiv bevegelighet i et kapsulært mønster med mer redusert fleksjon enn ekstensjon, ofte i kombinasjon med en hard endefølelse når de passive bevegelsesutslagene undersøkes. Sideligamentene i kneleddet testes først med strakt kne og deretter med kneleddet i 30° flektert stilling.
Fleksjon 115-160°
Undersøkeren fører pasientens kneledd fra full ekstensjon til full fleksjon. Bevegelsesutslag, smerter og endefølelse i maksimal fleksjon registreres.
Ekstensjon 0-10°
Undersøkeren fører pasientens kneledd fra full ekstensjon og undersøker om det er mulig å føre kneleddet i hyperekstensjon. Grad av hyperekstensjon, smerter og endefølelse i hyperekstensjon registreres.
Grader passiv bevegelighet kne
of the Hip, Knee and Ankle Joints in Male Subjects, 30–40 Years of Age, Acta Orthopaedica Scandinavica, 53:2, 205-208
Artrose kneledd
Røntgen av medial kneleddsartrose
Artrosen medfører endring i brusken og avsmalning av leddspalten.
Innadrotasjon 10-15°
Undersøkeren flekterer kneleddet passivt til 90° og roterer kneleddet innover. Grad av innadrotasjon, smerter og endefølelse registreres.
Utadrotasjon 20-30°
Undersøkeren flekterer kneleddet passivt til 90° og roterer kneleddet utover. Grad av utadrotasjon, smerter og endefølelse registreres.
Test for smerter i ligamentum kollaterale laterale.
Med strakt kne sidestabiliseres kneleddet av ligamentene i bakre kapsel, bakre og fremre korsbånd og m. popliteus.
Det utføres varusstress. Undersøkeren registrerer om testen gir smerter lateralt.
Test for instabilitet i ligamentum kollaterale laterale.
Når kneleddet flekteres til 30°, blir kollateralligamentene primære stabilisatorer.
Varusstress tester ligamentum collaterale laterale. Undersøkeren registrerer om testene gir indikasjon på lateral instabilitet.
Test for smerter i ligamentum kollaterale mediale.
Med strakt kne sidestabiliseres kneleddet av ligamentene i bakre kapsel, bakre og fremre korsbånd og m. popliteus.
Det utføres valgusstress. Undersøkeren registrerer om testen gir smerter medialt.
Test for instabilitet i ligamentum kollaterale mediale.
Når kneleddet flekteres til 30°, blir kollateralligamentene primære stabilisatorer.
Valgusstress tester ligamentum collaterale mediale. Undersøkeren registrerer om testene gir indikasjon på medial instabilitet.
Anatomi, ligamenter og muskelfester
Stabiliserende strukturer medialt
- Primær stabilisator
- Lig. collaterale mediale
- Sekundære stabilisatorer
- Bakre mediale kapsel
- M. semimebranosus
- Fremre og bakre korsbånd
- Pes anserinus (m sarorius, m gracilis, m semitendinosus)
- M. gastrocnemius mediale hode
- Kompresjon av laterale menisk
Stabiliserende strukturer lateralt
- Primær stabilisator
- Lig. collaterale laterale
- Sekundære stabilisatorer
- Bakre laterale kapsel
- m. popliteus
- Fremre og bakre korsbånd
- Traktus iliotibialis
- m. gastrocnemius laterale hode
- Kompresjon av mediale menisk
Anatomi, ligamentskade gir sideinstabilitet
En skade i kollateralligamentene kan være isolert eller forekomme i kombinasjon med menisk- og korsbåndskade. Skade av ligamentum kollaterale mediale er den vanligste kneskaden etter et vridningstraume og foreligger ofte som en isolert skade. En skade i ligamentum kollaterale laterale er som regel assosiert med samtidig skade i menisk og korsbånd
Isometriske bevegelser
- Vurder å utføre isometrisk test med kneleddet i 90° fleksjon for fleksjon og rotasjon og i lett fleksjon for ekstensjon. Dette for at musklene skal jobbe i optimale posisjoner. Stabiliser femur og hofte slik at kraften kommer fra riktig muskelgruppe. Knefleksjon tester hamstrings, ekstensjon tester quadriceps, innadrotasjon tester semitendinosus, semimembranosus, sartorius, gracilis og popliteus og utadrotasjon tester biceps femoris.
- Ta stilling til om det foreligger kliniske tegn til hamstringskade (smerter bak på låret), quadriceps-ruptur/tendinopati (smerter fortil på låret), pes anserinus-tendinopati (smerter medialt øvre del av tibia), popliteus-tendinopati (smerter laterale femurkondyl) eller biceps femoris tendinopati (smerter laterale tibiakondyl, caput fibula).
Hamstringsskade
- Strekkskade, overrivning av muskelfibrer.
- Vanligvis skjer overrivningen i overgangen mellom muskel og sene
- Blødning som i mange tilfeller kan være betydelig på baksiden av låret
- I noen tilfeller medfører strekkskaden at festet til beinet på bekkenkanten, tuberositas ischii, rives av
- Muskelen løsner fra bekkenet (proksimal hamstring avulsjonsskade)
- Kan oppstå ved kraftig bøyning i hofteleddet samtidig som kneet er utstrekt
- Overses ofte tidlig i forløpet
- Bicepstendinitt og avulsjonsskade av festet på fibula
- Resultat av overbelastning eller skade med avrivning av festet på fibula (røntgen)
Engebretsen L. I: Idrettsskader (Bahr R, Mæhlum S, red.). Hamstringskade – strekkskade på baksiden av låret. Oslo: Gazettebok, 2002.
Pes anserinus tendinopati og bursitt
- Senen som dannes av de tre musklene m. gracilis, m.sartorius og m. semitendinosus
- Senene til disse tre musklene går sammen i en felles sene medialt tibia, innadroterer kneleddet
- Pes anserinus tendinopati og bursitt betegner en betennelse i senen eller underliggende bursa
- Symptomene er verkende smerter på innsiden av leggen like under kneet. Smertene forverres ved gange i trapper eller ved huksitting, eller etter løp og hopp
Palpasjon
- Vurder å utføre palpasjon systematisk. Start suprapatellart og fortsett deretter til → patella → patellarsene → leddspalter → kollateralligamenter → bakre strukturer. Bruk håndbaken for å vurdere varme, siden den er mer sensitiv for temperaturforskjeller. Identifiser lokalisert ømhet, som ofte er mer diagnostisk enn smerte ved bevegelse. Sammenhold palpasjonsfunn med tidligere funn fra inspeksjon, aktiv/passiv bevegelse og isometriske tester. Bruk palpasjon som siste del av undersøkelsen, med mindre det foreligger tydelig hevelse, varme eller traume som krever tidlig vurdering. Tolk funnene i lys av alder, aktivitetsnivå og skadehistorikk.
- Ta stilling til smerter og/eller mulig ruptur i quadricepssenen, ømhet over patella (prepatellær bursitt), varme (artritt/bursitt), patella dip test ( positiv test ved >20 ml intraartikulær væskeansamling), om det foreligger Bakers cyste (sekundært til artrose/artritt/meniskruptur), kollateralligamenter (ømhet i feste på femur og/eller tibia), hopperkne (ømhet i apex patella), løperkne (ømhet i tractus iliotibialis) eller chondromalacia patella/patellofemoralt smertesyndrom (Patellar Grind Test, Clarke’s test).
Patella palpasjon samtidig som knebøy. Krepitasjon. Smerte.
Smerter fra
- Oppflosset leddbrusk i femuropatellarleddet
- Bursa prepatellaris, suprapatellaris, infrapatellaris
- Quadricepssene
- Patellarsene
Undersøkeren kan palpere over patella samtidig som pasienten utfører aktiv knebøy. Undersøkelsen gir informasjon om krepitasjon i kneleddet og om et lett press mot patella under knebøy utløser smerter. Krepitasjon og smerter kan indikere prepatellære smerter på grunn av prepattelær bursitt eller det kan foreligge en femuropatellar artrose eller oppflosset patellarbrusk.
Varme
Undersøkeren bruker håndbaken for å kontrollere om det er økt lokal varme over kneleddet, særlig dersom det er mistanke om at det foreligger artritt eller bursitt i kneleddet.
Patella dip test, positiv når > 20 ml intraartikulær væske
Det samles væske i kneleddet fra recessus suprapatellaris med den ene hånden og fra de infrapatellære strukturene med den andre hånden. Når det er gjort, bruker man pekefingeren til å trykke patella ned mot femur og registrerer om patella kommer opp igjen – «dipper» – når trykket mot mot patella slippes. En tommelfingerregel er at man får positiv patella dip test dersom det er mer enn 20 ml intraartikulær væske i kneleddet.
Anatomi, recessus suprapatellaris og popliteus
Ligamentum kollaterale mediale
Ved mistanke om medial leddbåndskade (ligamentum collaterale mediale) palperer man etter ømhet i leddspalten på strakt kne og med kneleddet i 90° fleksjon. Ligamentet går fra femur ned på tibia og palperes best fra leddets midtlinje og videre dorsalt. Dersom det er tydelige smerter ved palpasjon i ligamentets feste på femur og/eller på tibia når undersøkelsen foretas på strakt kneledd, styrkes mistanken om leddbåndskade (Braaten et al., 2022). Dersom det er mest smerter lokalisert i selve leddspalten på både strakt og flektert kne, bør man mistenke at det kan foreligge en meniskskade.
Ligamentum kollaterale laterale
Ved mistanke om lateral leddbåndskade (ligamentum collaterale laterale) palperer man etter ømhet i leddspalten på strakt kne og med kneleddet i 90° fleksjon. Ligamentet går fra femur ned på fibulahodet og palperes best fra leddets midtlinje og videre dorsalt. Dersom det er tydelige smerter ved palpasjon i ligamentets feste på femur og/eller på fibula når undersøkelsen foretas på strakt kneledd, styrkes mistanken om leddbåndskade. Dersom det er mest smerter lokalisert i selve leddspalten på både strakt og flektert kne, bør man mistenke at det kan foreligge en meniskskade.
Anatomi, ligamentum kollaterale
Mediale
Laterale
Patellarsenen
Undersøkeren presser patella ned i øvre kant, slik at apex patella løftes opp og patellarsenens feste blir tilgjengelig for palpasjon. Smerter ved palpasjon styrker mistanken om at tilstanden foreligger.
Traktus iliotibialis
Ved klinisk mistanke om jumper’s kne med moderate til sterke smerter kan pasienten undersøkes med palpasjon av tractus iliotibialis senen og underliggende bursa. Ved undersøkelse finner man ofte lokal ømhet og krepitasjon ved palpasjon over bursa.
Patellarsene
Patellarsene, lokalisasjon hopperkne «Jumper’s knee»
Hopperkne (jumper’s knee) er en del av det kliniske bildet vi kaller patellofemoralt smertesyndrom. Tilstanden skyldes små degenerative forandringer i patellarsenen, særlig i festet på apex patella. Hopperkne er en vanlig tilstand hos de som driver med idrett, særlig volleyball og fotball
Traktus iliotibialis
Traktus iliotibialis med bursa, lokalisasjon løperkne «Runner’s knee»
Løperkne (runner’s knee) er en del av det kliniske bildet patellofemoralt smertesyndrom. Tilstanden skyldes en betennelse i tractus iliotibialis-senen eller i den underliggende bursaen ved laterale femurkondyl der senestrukturen passerer før den fester på laterale tibiakondyl. Tilstanden kjennetegnes ved at det foreligger en aktivitetsbetinget smerte, særlig ved løping. Behandles med tøyninger hos fysioterapeut. Steroidinjeksjon i bursa kan være et alternativ ved langvarige plager.
Backer cyste
Intraartikulær patologi som artrose, artritt eller degenerativ meniskruptur kan gi økt intraartikulær væskeansamling. Over tid vil det medføre et økt intraartikulært trykk. Trykkøkningen kan medføre at det dannes en såkalt Bakers cyste i knehasen. Cysten er vanligvis asymptomatisk, men ved ruptur kan pasienten oppleve akutt økt smerte i knehasen med smertestråling og eventuelt hevelse og rødme i leggen. Tilstanden kan forveksles med dyp leggvenetrombose.
Palpasjon knehase
Backer cyste
Backer cyste, lokalisasjon
Rumpert Backer cyste
- Forekommer hos pasienter med kjent kneleddsproblematikk
- Revmatisk sykdom
- Artrose
- Degenerativ menisklidelse
- Akutt smerte, hevelse i leggen og ankelødem
- Differensialdiagnose er dyp venetrombose (DVT)
Vurdering av klinikk basert på funksjonsundersøkelse
Mange tilstander i kneleddet er utløst av traume. Det er derfor veldig viktig at man i anamnesen tar hensyn til gamle eventuelt nylig oppståtte traumer. I den eldre befolkningen er kneleddsartrose den vanligste tilstanden. Klinikken er sammensatt av smerter ved aktivitet og ofte leddhevelse. Ved klinisk undersøkelse foreligger det ofte et kapsulært bevegelsesmønster ved passive tester (mer redusert fleksjon enn ekstensjon). Hydrops testes med patella dip test.
Ved et ikke-kapsulært bevegelsesmønster må man tenke på meniskskade etter traume eller meniskdegenerasjon som vi ofte ser i et artroseledd. Her vil ofte passiv ekstensjon være nedsatt og smertefull i endepunkt bevegelsesutslag pga at menisken kan klemmes i leddspalten ved ekstensjon. Dersom det er mistanke om meniskskade må man utføre menisktester, vanligvis McMurrey test. Et ikke-kapsulært bevegelsesmønster kan man også finne ved fritt benlegeme i kneleddet eller dersom det foreligger en ligamentskade (oftest mediale kollateralligament) eller en prepatellar bursitt.
Dersom det finnes normale bevegelsesutslag og negative isometriske tester må man tenke på at det kan foreligge chondromalacia patella og foreta en Grinding test for å avklare om det er årsaken til smertene.
Dersom det foreligger normale bevegelsesutslag og smerter ved isometrisk ekstensjon i kneleddet må man tenke på tendinopati og/eller partielle rupturer i quadricepsmuskulatur rundt kneleddet, ved smerter ved isometrisk fleksjon må man tenke på skade i hamstringsmuskulatur.
Dersom pasienten forteller om traume i kneleddet eller om en kjent korsbåndskade er det viktig å undersøke på stabilitet. Fremre korsbånd tester med «Skuffetesten» og ligamentum collaterale mediale og laterale med valgus og varus press på lett flektert kneledd.
Spesialtester
Sluttkompetanse
- Gjøre relevant klinisk undersøkelse på en kyndig og skånsom måte
- Tolke kliniske funn og kunne sette opp tentative diagnoser
- Foreslå henvisning og behandling
Sist oppdatert
31.08.2021