Skulder
Inspeksjon, Aktiv, Passiv, Isometrisk, Palpasjon.
Podcast & Anki
Inspeksjon
- Vurder å starte med pasienten i stående stilling, avslappet holdning. Observer om pasienten står anspent med opptrukne skuldre. Inspisere systematisk forfra og bakfra, vurdere symmetri, konturer, muskelatrofi og scapulas posisjon. Vurder muskelfylde og bein- og leddstrukturer.
- Ta stilling til om det foreligger muskelatrofi. Deltoideusatrofi er et vanlig funn ved skulderlidelse pga inaktivitet knyttet til den symptomatiske skulderen. I sjeldne tilfeller kan det foreligge n. axillaris-nevropati i kjølvannet av en fremre skulderluksasjon. Atfofi i m. infraspinatus kan man også ta stilling til ved inspeksjon i fossa infraspinati, årsaken er oftest inneklemming av n. suprascapularis i incisura scapulae eller det kan foreligge en totalruptur av muskelen etter et traume.Ta også stilling til om det kan foreligge akromioclaviculærleddartrose og vingescapula.
Bakfra
Observer om pasienten står anspent med opptrukne skuldre og om scapula ligger likt mot thorax. Se om det foreligger tegn til m. infraspinatusatrofi.
Forfra
Observer om det foreligger m. deltoideusatrofi. Se etter om det er normal kontur i clavicula og om det foreligger hevelse over akromioclaviculærleddet.
Aktive bevegelser
- Vurder pasientens evne og vilje til å bevege skulderleddene. Observer om bevegelse gir smerte, om det er bevegelsesreduksjon og et bevegelsesmønster som tyder på at det foreligger en smertebue (painful arc) eller en kapsulitt.
- Ta stilling til om det foreligger normale bevegelsesutslag, sideforskjeller og om noen av bevegelsene utløser smerter → smertebue som tegn på et subakromielt smertesyndrom (impingement). Ta også stilling til om smerten er ledsaget av svakhet, noe som kan tyde på rotatorcuffaffeksjon/ruptur. Dersom det er tydelig innskrenket beveglighet i abduksjon og utadrotasjon og du samtidig observerer en tidlig medbevegelse av scapula i abduksjonsbevegelsen kan det foreligge en kapsulitt (frozen shoulder).
Elevasjon
Løft begge armene opp til 180° strakt ut til siden og helt opp mot taket. Bevegelsen kalles elevasjon.
Smertebue
Noter om pasienten angir smerter i området mellom 45-60-120º som tegn på smertebue.
Subakromielt smertesyndrom (impingement)
- Fortykket bursa subakromiale
- Forkalkning i senefestet til m. supraspinatus, m. infraspinatus eller m. subscapularis.
- AC ledd artrose og akromion type 2 kan forverre et impingement.
- Akromion type 1 til venstre (normalt) og Akromion type 2 til høyre (gir trangere forhold subakromialt)
Michener LA et al. Reliability and diagnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of tests for subacromial impingement. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(11):1898-1903
Fleksjon
Be pasienten løfte begge armene strakt ut foran kroppen og helt opp mot taket.
- Selv om pasienten angir smerter ved elevasjon som tegn på smertebue kan fleksjonsbevegelsen være smertefri.
Utadrotasjon
Be pasienten rotere begge skuldrene ut fra kroppen. Sammenlign bevegelsesutslagene i høyre og venstre skulder.
Innadrotasjon
Be pasienten legge en arm bak på ryggen. Sammenlign bevegelsesutslagene i høyre og venstre skulder.
Passive bevegelser
- Vurder om bevegelsesutslagene er normale, utløser det smerter og hvilken endefølelse som foreligger. Undersøke passiv skulderbevegelse systematisk, start med elevasjon, gjør så abduksjon med fiksert scapula, utadrotasjon og innadrotasjon. Bruke passiv bevegelse til å skille mellom kapsulitt, bursitt, impingement, AC‑leddartrose og rotatorcuffpatologi.
- Ta stilling til om pasienten har smertebue ved elevasjon av skulder, lokalisert smerte over AC-ledd, om det er et kapsulært bevegelsesmønster og om den humeroscapulære rytmen er normal → subakromielt smertesyndrom, AC-ledd artrose eller kapsulitt («frozen» shoulder). Ved kapsulitt → global stivhet, tidlig scapulabevegelse, spastisk endefølelse. Ved bursitt → normal passiv bevegelse, smerte i endepunkt. Ved impingement → smertebue ved aktiv bevegelse, men ofte normal passiv. Ved AC‑leddartrose → smerte ved horisontal adduksjon og kompresjon.
Elevasjon 180°
Undersøkeren stabiliserer høyre skulder og løfter venstre arm passivt opp mot taket. Register om det utløses smerter i bevegelsesutslaget. Særlig oppmerksomhet på smerter i endepunkt av bevegelsesutslaget.
Abduksjon i skulderleddet med fiksert scapula
Undersøkeren fikserer spissen på scapula og fører skulderen passivt i abduksjon. Undersøkeren noterer når scapula begynner å bevege seg. Normalt starter scapulabevegelsen ved om lag 90° passiv abduksjon.
Humeroscapular bevegelse
Den humeroskapulære bevegelsen er totalt på 180°. Bevegelsen er sammensatt av at skulderleddet abduserer totalt 120°, mens scapula roterer 60° på thorax. Denne rotasjonsbevegelsen på 60° er en sum av rotasjon og elevasjon i sternoklavikulærleddet på 30° pluss rotasjon i AC-leddet på 30°.
Adhesiv kapsulitt, «Frozen shoulder»
Adhesiv kapsulitt, også kalt frozen shoulder, er en smertefull tilstand. Tilstanden skyldes en betennelse i leddkapselen, særlig markert fortil i skulderleddet.
Kliniske funn ved undersøkelse i smertefasen (varer fra noen uker til ni måneder) kan være redusert passiv abduksjon og tidlig medbevegelse av scapula ved passiv abduksjon, redusert passiv utadrotasjon og sterke smerter i endepunkt av bevegelsesutslagene (spastisk endefølelse). I stivhetsfasen (fra 9 til 15 måneder) dominerer tap av bevegelse, men man finner avtakende smerter ved den kliniske undersøkelsen.
Utadrotasjon 90°
Undersøkeren stabiliserer pasientens venstre skulder for å hindre rotasjonsbevegelse i kroppen. Undersøkeren fører høyre skulder i maksimal utadrotasjon. Undersøkeren er særlig oppmerksom på bevegelsesutslag og om det foreligger smertefull endefølelse.
Innadrotasjon 90°
Undersøkeren stabiliserer pasientens rygg for å hindre rotasjonsbevegelse og fører pasientens venstre skulder i maksimal innadrotasjon. Denne posisjonen gir mulighet til å sjekke om det foreligger smertefull endefølelse ved å løfte armen forsiktig ut fra ryggen.
Subakromial bursitt
Den kliniske tilstanden subakromial bursitt diagnostiseres ved at det foreligger en smertefull bue (painful arc). Smertebue sees ofte i kombinasjon med normale passive bevegelsesutslag i skulderleddet, men med smerter i endepunkt av bevegelsesutslaget i en eller flere bevegelsesretninger. Et konstant funn er smerter i endepunktet av maksimal passiv elevasjon.
Horisontal adduksjon skulder
Undersøkelse av akromioklavikulærleddet (AC-leddet) gjennomføres ved at man stabiliserer venstre skulder og fører skulderen fra 90° fleksjon mot maksimal adduksjon i horisontalplanet. Undersøkeren registrerer om testen utløser smerter over AC-leddet.
Park HB et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for different degree of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1446-1455
Horisontal adduksjon med kompresjon av acromioclaviculærleddet
Ved mistanke om artritt eller artrose i leddet kan undersøkelsen forsterkes ved at man i enden av bevegelsesutslaget gir litt ekstra trykk, slik at leddet komprimeres. Dersom det foreligger artrose eller artritt i leddet, vil ofte denne ekstra kompresjonen utløse smerter (Kibler and Sciascia, 2022).
Uspesifikk test, kan også være positiv ved
- Subakromial bursitt
- Rotatorcuffruptur
Isometriske bevegelser
- Vurder om det foreligger kraftsvikt og smerter.
- Ta stilling til om det foreligger en rotatorcuff tendinopati og/eller rotatorcuff ruptur.
Skulder, innervasjon
Palpasjon
- Vurder om det foreligger lokalisert smerte i bursa, muskler eller ledd.
- Ta stilling til om det foreligger en bursitt i bursas subdeltoideus, triggerpunkt i m. infraspinatus, AC-ledd artrose eller AC-ledd dislokasjon.
m. deltoideus og underliggende bursa subdeltoidea
Undersøker palperer over m. deltoideus for å kartlegge om det utløser smerter i underliggende bursa subdeltoideus.
m. deltoideus
Subdeltoid bursitt
Den subdeltoide bursa ligger under m. deltoideus.
- Tilstanden starter brått. Ofte ukjent årsak.
- Smerteøkning sees de tre første dagene, deretter gradvis bedre i løpet av tre til seks uker.
- Pasienten klarer ikke å bevege skulderen pga. smerter, og holder albuen inntil kroppen.
- Det er ikke mulig å gjennomføre en fullgod funksjonsundersøkelse, men de mest typiske funn er markert begrenset passiv abduksjon og sterk indirekte palpasjonsømhet i bursa subdeltoideus når man palperer på m. deltoideus.
m. infraspinatus
Ved palpasjon trykker man mot muskelen i fossa infraspinata. Noter om det er lokal ømhet i muskelen, og om et ømt trykkpunkt medfører refererte smerter ut i overarmen. Det siste er et vanlig funn ved spenninger og ømme muskelknuter i m. infraspinatus.
m. infraspinatus
Symptomer ved fibromyalgi og skulder myalgi
| Symptom/Funn | Fibromyalgi | Skuldermyalgi |
| Lokalisasjon smerter | Ofte flere regioner samtidig | Lokalisert, oftest i m. trapezius og m. infraspinatus |
| Smerteutstråling | Nei, men vandring av smerter på ulike steder i kroppen | Nei, vanligvis lokalisert |
| Triggerpunkter | Vanligvis ikke | Vanligvis ikke, men stråling til hode og arm er vanlig |
| Omhet muskulatur | Ja, men ofte i kombinasjon med magesmerter og hodepine | Ja, i muskulatur |
Acromioclavikulær ledd
Palper i leddspalten for akromioklavikulærleddet. Den enkleste måten å finne leddspalten på er å palpere langs fremre kant av akromion til du treffer leddspalten om lag en cm fra laterale fremre kant av akromion. Noter om det er smerter ved palpasjon, og om det er sideforskjell.
Akromioklavikulærleddet
Akromioklavikulærledd skade
Skade mot akromioklavikulærleddet skjer vanligvis etter et falltraume. Traumet kan medføre en dislokasjon i leddet. Grad av dislokasjon avgjør hva du finner ved den kliniske undersøkelsen.
- Grad 1 er skade i leddkapselen og rift i ett ligament. Medfører en palpasjonsømhet i leddet, ofte med synlig leddhevelse, men uten en klar dislokasjon.
- Grad 2 og 3 er en kombinasjon av skade i leddkapsel og totalruptur i ligamenter som medfører ulik grad av dislokasjon. Medfører palpasjonsømhet i leddet og tydelig endret kontur i leddet som tegn på dislokasjon.
Vurdering av klinikk basert på funksjonsundersøkelse
Du får viktig informasjon ved aktiv abduksjon av skulder. Dersom pasienten angir smerter ved abduksjon men har normalt bevegelsesutslag (180°) må du avgjøre om det foreligger en smertefull bue (60-120°) eller om det foreligger smerter i endepunkt av aktiv abduksjon. Dersom pasienten har smertebue må du tenke på at det foreligger et impingement subakromialt. De strukturene som kan gi impingement er en betent subakromielle bursa (vanligvis sterke smerter mellom 60-120°), betent senefeste for m supraspinatus og/eller m infraspinatus (senefestet på tuberculus majus klemmes mot laterale kant av akromion) eller betent senefeste for m subscapularis (senefestet på tuberculus minus klemmes mot laterale kant av akromion). Tranghet under ligamentum corakoakromiale og underkanten av et slitt AC ledd med osteofytter er også viktige årsaker til impingement.
Dersom det er den subakromielle bursa som er årsak til impingement vil du i tillegg til smertebue ofte finne smerter i endepunkt av bevegelsesutslagene ved passiv bevegelse, særlig ved passiv abduksjon men også ved passiv utadrotasjon og/eller innadrotasjon.
Dersom det er et betent senefeste som er årsak til impingement vil du i et typisk tilfelle få smertebue pluss smerter ved isometrisk test av den aktuelle muskelen, smerter ved isometrisk abduksjon (supraspinatus), isometrisk utadrotasjon (infraspinatus) og isometrisk innadrotasjon (subscapularis). Spesialtester ved impingement (Neers test, Hawkins test, Empty can test) brukes mest i ortopedisk spesialistpoliklinikk.
Dersom du ved aktiv bevegelsesundersøkelse konstaterer at pasienten ikke klarer abduksjon og angir sterke smerter allerede ved 20-30° abduksjon må du sjekke dette funnet nærmere med passiv bevegelsesundersøkelse. Dersom du mistenker at det kan foreligge en kapsulitt vil du finne klart redusert passiv abduksjon med sterke smerter i endepunkt av bevegelsesutslaget, du må ved denne undersøkelsen fiksere scapula for å se om du får fram tidlig medbevegelse av scapula, sammenlign med frisk side. I tillegg til redusert abduksjon vil du ved kapsulitt finne betydelig redusert utadrotasjon med sterke smerter i endepunkt av bevegelsesutslaget (kapsulært mønster er mest redusert utadrotasjon, mindre abduksjon, minst innadrotasjon).
Dersom det er opplysninger om traume i anamnesen (gammelt traume eller nylig traume) må du tenke på om det kan foreligger en rotatorcuffruptur. Det er da de isometriske testene som gir deg mest informasjon, du må registrere om det foreligger smerter og nedsatt kraft (kan tyde på partiell ruptur) eventuelt bare nedsatt kraft (kan tyde på totalruptur). Supraspinatusruptur gir nedsatt kraft for abduksjon første 20°, infraspinatusruptur gir nedsatt kraft for utadrotasjon og subscapularisruptur gir nedsatt kraft for innadrotasjon.
Dersom det i anamnesen er opplysninger om skuldertraume, og eventuelt tidligere gjennomgått skulderluksasjon, kan man hos pasienter som opplyser om plager i form av instabilitet gjøre apprehension test. Noen pasienter uten traume i anamnesen kan også ha økt leddbevegelighet noe man finner ved undersøkelse av de passive bevegelsesutslagene, positiv sulcus tegn kan tyde på økt leddbevegelighet. De fleste pasienter med økt leddbevegelighet har ingen plager.
Mange pasienter henvender seg med skuldersmerter som er lokalisert over AC leddet, vanligvis vil standard klinisk undersøkelse av skulder når det foreligger AC leddsartrose være negativ. Ved negativ skulderundersøkelse eller ved undersøkelse hvor du ikke får fram noe sikkert mønster som tyder på bursitt, tendinopati eller kapsulitt må du tenke på AC leddsartrose. Du gjennomfører da AC ledd test i form av passiv horisontal adduksjon og registrerer om det reproduserer pasientens smerter. Du kan i tillegg utføre palpasjon av AC leddet og sammenligne med frisk side.
Spesialtester
Sluttkompetanse
- Gjøre relevant klinisk undersøkelse på en kyndig og skånsom måte
- Tolke kliniske funn og kunne sette opp tentative diagnoser
- Foreslå henvisning og behandling
Sist oppdatert
31.08.2021