Rygg

Cobbs vinkel

Cobbs vinkel måles ved å trekke to parallelle linjer fra de to mest vinklede ryggvirvlene i skoliosekurven og oppføre kryssende linjer perpendikulært på disse to parallelle linjene. Vinkelen som dannes mellom de to parallelle linjene og de perpendikulære linjene kalles Cobbs vinkel.

Cobb vinkel og behandling av skoliose

• Cobb vinkel < 25 grader: Vanligvis ingen behandling, observasjon med kontroller hver 6. måned ved gjenværende vekst
• Cobb vinkel > 25 grader og gjenværende vekst: Vanligvis korsettbehandling
• Cobb vinkel > 45-50 grader: Vanligvis operasjon
• Når man er utvokst vil en skoliose på < 50 grader vanligvis ikke forverres

Økt thorakal kyfose, vurder Scheuermann sykdom

Ved økt torakal kyfose må man vurdere om det foreligger Scheuermanns sykdom.

Ekstensjon

Sentral lumbal smerte kan skyldes fasettleddsartrose, smerter fra ligamenter eller skivelidelse, radikulær utstråling sees ofte ved stenose i nevroforamina som kan gi klem på utgående spinalnerve.

Kraft knebøy

Screeningtest for kraft knefleksjon. Ledd i orienterende nevrologisk undersøkelse for radikulopati i spinalnerve L2-L3.

Kraft helgange

Screeningtest for kraft helgange. Ledd i orienterende nevrologisk undersøkelse for radikulopati i spinalnerve L4–L5

Trendelenburg test

Testes i ett-ben stående

NegativTrendelenburgs test. Undersøkeren ber pasienten stå på ett ben. Normalt vil bekkenet på benet som løftes, holdes i rett linje eller løftes litt opp.

Positivt Trendelenburg tegn

Positiv Trendelenburgs test.
Ved positiv test vil bekkenet på benet som løftes falle ned.  

Trendelenburg tegn

• Positiv test er et tegn på svikt i m. gluteus medius på standbenet.

Iliosacralleddkompresjon

Iliosacraledds kompresjonstest og passiv fleksjon i hofteleddet gjennomføres som en screening og ved negativ test redusere sannsynligheten for at lave ryggsmerter kommer fra bekkenledd eller hofteledd.

Undersøkelsen gjennomføres med pasient i ryggleie. Undersøkeren har kryssede hender på spina iliaca anterior superior. Testen brukes for å avklare om lave ryggsmerter eller bekkensmerter kan komme fra iliosakralleddet. Dersom iliosakralleddtesten reproduserer pasientens smerte, går man videre med full undersøkelse av iliosakralleddet.

Iliosacralledd kompresjon

• Testen medfører en kompresjon av iliosakralleddet baktil. Testen har potensial til å kunne reprodusere pasientens smerter dersom de kommer fra en aktiv iliosakralleddsartritt. Undersøkeren registrerer om testen utløser unilateral eller bilateral smerte over iliosakralleddet.

Fleksjon hofte

Fleksjon i hofteleddet brukes som en screeningtest. Testen brukes for å avklare om lave ryggsmerter eller bekkensmerter kan komme fra hofteleddet. Dersom passiv fleksjon i hofteleddet reproduserer pasientens smerte, går man videre med full undersøkelse av hofteleddet.

Interkostalmuskulatur

Svært mange voksne mennesker klarer ikke å puste med magen, og hever brystkassen og skuldrene når pusten skal trekkes inn. Denne belastningen er vi egentlig ikke laget for å tåle, og svært mange mennesker får da også smerter i disse musklene som løfter brystkassen.

Ved undersøkelse finner man som regel en pasient som klager over stikkende smerter, det foreligger avgrenset muskelspenning og det er uttalt ømhet i musklene dersom man trykker på brystkassen i det ømme området.

Interkostalmuskulatur

Mm. intercostales externi, N. thoracicus. Øker thoraxhulens volum ved å dra costa oppover – innpust.

Mm. intercostales interni, N. thoracicus. Minsker thoraxhulens volum ved å dra costa nedover – utpust.

M. rhomboideus minor et major

Spenninger i muskulaturen gir interscapulære smerter, ofte assosiert med bevegelse av skulderbladene eller i forbindelse med pusting. Ved undersøkelse påvises ofte ømme muskelknuter og krepitasjon når scapula beveger seg.

Processus spinosus

Steppdannelse?

Palper langs processus spinosus når pasienten står. Kjenn etter en høydeforskjell (hylle) der du konstaterer at en processus spinosus ser ut til å være forskjøvet fremover. Et slikt funn kan være forenelig med spondylolyse, og som en konsekvens av dette spondylolistese.

Smerter?

Med pasienten i mageleie palperer undersøkeren langs ligamentum interspinosi. Noter om palpasjon utløser smerter, og i hvilket skivenivå smertene sitter.

Spondylolistese

• Spondylolistese er en forskyvning av en ryggvirvel i forhold til den neste
• Forekommer hyppigst mellom virvel L4/L5 og L5/S1
• Skyldes en defekt i pediculus arcus vertebrae
• Degenerativ spondylolistese er vanligst og oppstår på grunn av aldersmessige forandringer i flere strukturer i ryggen, samt endringer i fasettleddene i ryggen. Denne formen forekommer oftere hos kvinner, personer eldre enn 50 år
• Istmisk spondylolistese er forårsaket av en defekt i bakre del av virvelbuen som oppstår i 6 til 16-årsalderen, men blir ofte ikke erkjent før i voksen alder
• Smertene sitter nederst i korsryggen, og kan av og til stråle nedover på bakside av lår. Det er ofte verst ved hyperekstensjon av ryggen. Å sitte gir ofte lindring av smertene

M. erector spinae

Palpering av m. erector spinae. Pasienten ligger i mageleie. Undersøkeren palperer langs m. erector spinae fra lumbalt til torakalt. Noter spenninger og smerter i muskulaturen ved palpasjon, og sammenlign med motsatt side.

M. quadratus lumborum

Palpering av m. quadratus lumborum. Pasienten ligger i mageleie. Undersøkeren identifiserer hoftekammens høyeste punkt og fører deretter hånden til lateralt for m. erector spinae. Deretter går undersøkeren ned i dypet med tommelen på hånden som palperer for å nå m. quadratus lumborum. Noter om palpasjonen utløser smerter, og sammenlign med motsatt side.

M. gluteus medius

Pasienten i mageleie på benk. Glutealmuskulatur palperes. Ved palpasjon av m. gluteus maximus kan man be pasienten kontrahere muskelen. Manglende kontraksjonskraft dersom pasienten ikke får til viljestyrt stramming i muskelen. Palper deretter ned mot trokanter major og identifiser muskelfestet for m. gluteus medius og muskelbuken, som ligger kranialt og noe medialt for trokanter. Noter om palpasjon utløser smerter, og sammenlign med motsatt side.

Smerter Lig. iliolumbale

• Smerter lokalisert fra processus transversus L4 ned mot bekkenkanten, vanligst på grunn av overbelastning men også etter direkte traume mot området
• Reproduksjon av smertene ved spesifikke bevegelser, for eksempel langvarig stående arbeidsstilling eller i idrett (golf, tennis, volleyball) som innebærer vridning og hyperfleksjon/hyperekstensjonsbevegelser
• Lokal ømhet ved palpasjon over ligamentet
• Mest vanlig hos pasienter med hypermobilitet i lumbalcolumna, markert lumbal lordose og redusert styrke i kjernemuskulatur
• Vanlige differensialdiagnoser er smerter fra fasettledd, spondylose, myalgi, spondylartropati

Refererte smerter

Refererte smerter fra strukturer i rygg er vanlig. Smertene kan komme fra kostovertebralledd, fasettledd, ligamenter, intervertebralskiver og fra muskulatur i ryggen. Smerteutbredelsen kan være fra brystrygg til brystkasse eller fra korsrygg til bekken og lår.

Smerter i thoracalcolumna er vanlig. Thoracalcolumna med ribben er den mest rigide delen av columna. I thoracalcolumna overføres vekt fra øvre del av kroppen til kroppens nedre deler. Hver thorakale ryggvirvivel danner mellom 6 til 13 leddforbindelser. De viktige leddforbindelsene er de mellom ribbena og de thorakale ryggvirvlene (de costotransverale og de costovertebrale leddforbindelsene). De danner stabiliteten i brystkassen. Omfanget av leddforbindelser gjør det vanskelig å komme fram til spesifikke diagnoser ved smertetilstander i ledd. Interkostal myalgi og Tietze syndrom kan gi kroniske smerter i brystkassen, ofte er disse lokalisert og kan kartlegges ved palpasjon. Den vanligste lokalisasjonen ved Tietze syndrom er i brusken i costosternalleddet på 2. og 3. ribben. Fasettleddene i thorakalcolumna er orientert slik at det kan skje en stor rotasjonsbevegelse her, særlig gjelder dette i de midtre thorakale ryggvirvlene. Degenerative forandringer i fasettleddene kan gi smerter ved aktiv og passiv rotasjonsbevegelse. Smerter fra skjelettet kan også skyldes thorakal kompresjonsfraktur etter falltraume, eller smerter kan oppstå på grunn av en langtkommen spondylartropati.  Funksjonsundersøkelsen av thorakalcolumna tar primært sikte på å utelukke at smertene pasienten opplever kommer fra bevegelsesapparatet. Dersom man får negative svar på funksjonsundersøkelsen må man tenke på at det kan foreligge refererte smerter. Smerter i thoracalcolumna kan være refererte smerter fra de indre organer, lunger, aorta og hjerte. Vanlige tilstander som gir thorakale smerter er lungeemboli, pneumothorax, pleuritt, hjerteinfarkt og aortadisseksjon. Ulcussykdom i spiserør og ventrikkel og gallesten/galleblærebetennelse kan gi refererte smerter til brystkassen. Man skal også være oppmerksom på at herpes zoster kan gi thorakale smerter før det kommer til hudforandringer.

Ved den kliniske undersøkelsen av korsrygg må man først ta stilling til om smertene er lokaliserte smerter i korsryggen eller om korsryggsmertene er koblet til utstrålende smerter i benet. Dette får du et inntrykk av allerede ved den innledende undersøkelsen av aktive bevegelsesutslag i korsryggen, smerter kan utløses ved alle bevegelsesutslag men oftest ved ekstensjon og fleksjon. Er smertene lokalisert sentralt i korsryggen må du tenke på om årsaken skyldes degenerative forandringer i korsryggen (Vertebrogene smerter) eller om smertene er muskulære (Ikke-vertebrogene smerter).

Med vertebrogene smerter mener vi smerter som skyldes forandringer i benstrukturer, for eksempel spondylolistese, osteoporose, kompresjonsfraktur, metastaser eller revmatisk sykdom (for eksempel Mb Bechterev). Ikke-vertebrogene smerter skyldes smerter i ryggmuskulatur, vanligst ryggstrekkere og dypere muskulatur for eksempel m quadratus lumborum som kan palperes for å bekrefte klinisk mistanke.

Ryggsmerter kan også skyldes overbelastning av normale ligamentstrukturer i korsryggen. Vanligvis vil smerter fra ligamenter oftest sees hos yngre personer (< 30 år) som klager over diffuse bilaterale korsryggsmerter særlig etter lengere tids stående stilling. Det er vanligvis lite å finne ved klinisk undersøkelse av disse pasientene.

Hos noen pasienter med unilaterale korsryggsmerter kan årsaken være slitasje i fasettledd, skade i iliolumbale ligamenter eller betennelse i iliosacraledd. For å komme nærmere en klinisk diagnose må man undersøke fasettleddene ved Spring test og IS leddene ved iliosakraleddstester. Skade i iliolumbale ligamenter kan man få et inntrykk av ved palpasjon dersom klinikken ikke tyder på at årsaken sitter i fasettledd eller i IS ledd.

En del eldre pasienter med lokaliserte korsryggsmerter kan ha stenose, sentral spinal stenose eller lateral resesstenose. Ved klinisk undersøkelse av disse pasienten er det ofte få kliniske funn, de har ofte normal nevrologisk undersøkelse. Ved sentral spinal stenose kan pasienten fortelle om nummenhet og svakhet i leggene ved gange (spinal claudicatio), oftest får de økte smerter ved lengre tids stående stilling og ved undersøkelse kan aktiv ekstensjon ofte provosere fram symptomer. Ved lateral resesstenose kommer spinalnerven i klem i nevroforamina og kan gi en ensidig isjialgi, lite kliniske funn ved nevrologisk undersøkelse men pasientene klager ofte over nummenhet og «pins and needles» i legg/fot som kan følge spinalnervens dermatom. Dersom det foreligger skiveprolaps i ryggen vil de fleste pasientene klage over korsryggsmerter med utstrålende smerter i benet som følger et dermatom. De fleste pasientene forteller om smerteprovokasjon ved sittende stilling og ved undersøkelse vil de i stående stilling ved fleksjon og ekstensjon ofte kunne oppleve forverring av smertene. Slike pasienter må undersøkes nevrologisk med nervestrekktester (laseque og slump test) pluss orienterende nevrologisk status med tågang, helgange og knebøy. Dersom mistanke om prolaps styrkes gjennom disse orienterende innledende undersøkelsene må man fortsette med en mer detaljert nevrologisk undersøkelse av kraft, sensibilitet og reflekser for å avklare grad av nerverotaffeksjon og forsøke å bestemme hvilken nerverot som mest sannsynlig er i klem.