Bekken

Podcast: Klinisk undersøkelse

Kapittel 8 Bekken 20251219002345Last ned

Kapittel 8 Bekken KLINISK 20251219002353Last ned

For å bruke Anki kan du:

• laste ned appen til Android (AnkiDroid)
• laste ned appen til iPhone/iPad (AnkiMobile)
• bruke Anki på nett (AnkiWeb)

• Vurder pasienten i stående stilling. Noter om det foreligger bekkentilt der bekkenet er rotert framover med samtidig markert lumbal lordose (ofte assosiert med stram m. psoas, m. erector spinae og m. QL) kan gi korsryggsmerter pga. økt muskulær belastning eller om bekkenet er rotert bakover med avflatet lumbal lordose (kan være kompensasjon ved smerte, stivhet eller svakhet i rygg/hoftemuskulatur). Identifisere spina iliaca anterior superior (SIAS er fremre hoftespiss, feste for m. sartorius, TFL og lig. inguinale), spina iliaca anterior inferior (SIAI er øvre kant av acetabulum, feste for m. rectus femoris og m. iliacus) og spina iliaca posterior superior (SIPS er bakre kant av crista iliaca, feste for m. multifidi og lig. sacroiliaca dorsalia) nøyaktig, da disse landemerkene danner grunnlaget for vurdering av bekkenstilling, muskeltilheftninger og ligamentstrukturer.
• Ta stilling til om det foreligger tegn på asymmetri, avflatning, hyperlordose, rotasjon eller skjevhet, som kan forklare smertebilder i korsrygg og bekken. Muskler som opprettholder lumbal lordose er m. multifidus, m. erector spinae, m. quadratus lumborum og m. psoas major. Iliosacraleddene er dels et synovialt ledd (ca 25% av leddflaten), den øvrige del av leddet betegnes som en syndesmose. En syndesmose er en leddet forbindelse, et uekte ledd uten leddhule, som holdes sammen av bindevev og er ubevegelig. Leddet er stabilisert av kraftige ligamenter, lig. sacroiliaca anterior og posterior. Ta stilling til om det primært er smerter fra ligamentstrukturer eller fra muskulatur.

Bekkentilt framover

Vurder om det foreligger bekkentilt fremover og økt lumbal lordose. Bekkentilt fremover er assosiert med smerter i korsryggen. Man antar at smertene kommer fra spent muskulatur som jobber for å opprettholde holdningen.

Chun SW, Lim CY, Kim K, Hwang J, Chung SG. The relationships between low back pain and lumbar lordosis: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2017 Aug;17(8):1180-1191. doi: 10.1016/j.spinee.2017.04.034.

Bekkentilt bakover

• Ved bekkentilt bakover foreligger det
  • Holdningsmessig utflatning (bøying) av korsryggen
  • Pasienten kniper mage, sete eller hamstrings for å skape stabilitet i bekkenet
• Utflatningen av korsryggen vil medføre redusert funksjon av muskulaturen som opprettholder svaien i korsryggen
• Posterior bekkentilt kan medføre at kroppens tyngdepunkt flyttes fremover
  • Henger bakover på midtryggen
  • Låser knærne
  • Fremoverfører hode og skuldre
  • Hyperekstensjon i hofteleddene

SIAI (Spina Iliaca Anterior Inferior)

• Lokalisert fremre kant av os ilium
• Danner øvre kant av acetalbulum
• Feste for
  • m. rectus femoris
  • m. iliacus
  • Lig. iliofemorale

SIPS (Spina Iliaca Posterior Superior)

• Lokalisert bakre kant av crista iliaca
• Feste for
  • Mm. multifidi
  • Lig. sacroiliaca dorsalia

• Vurder om fleksjon utløser lokaliserte smerter i iliosacraleddene eller refererte smerter til fossa iliaca, seteområdet, lyske eller langs lateralsiden og baksiden av låret ned til kneleddsområdet. Dersom det er mistanke om revmatisk sykdom (spondylartropai) bør Schober test utføres. Testen kvantifisere grad av redusert segmental lumbal fleksjonsbevegelse ved mistanke om inflammatorisk ryggsykdom.
• Ta stilling til om bevegeligheten i bekkenleddet ved å legge en finger på hver SIPS for å registrere om bevegelsen er symmetrisk og om det utløser smerter. Vurderingen er usikker dersom den utføres som enkelttest, et positivt funn må sammenholdes med øvrige bekkenledd-tester.

Fleksjon

Be pasienten bøye seg fremover. Noter om fleksjon utløser lokaliserte smerter i iliosakralleddene eller refererte smerter.

• Vurder om aksialt trykk over sacrum utløser smerter. Plasser pasienten i mageleie på en stabil benk slik at ilia er fiksert og sacrum kan beveges i forhold til bekkenet. Trykket skaper en anterior skjærende kraft mot begge iliosakralleddene. Vær oppmerksom på at testen kan provosere både iliosakralledd, ligamenter og dype gluteale strukturer, og en positiv test må derfor sammenholdes med andre funn.
• Ta stilling til om testen gir unilateral smerte over ett iliosakralledd (typisk ved slitasje) eller bilateral smerte (kan forekomme ved betnnelseaktig revmatisk sykdom). Smerte som ikke er gjenkjennelig for pasienten taler mot iliosakraledd som primær smertekilde. En enkelt positiv test har begrenset verdi, men negativ test i kombinasjon med andre negative tester taler mot iliosakralledd som smertekilde. Lumbal skivepatologi gir smerte mer sentralt, ofte med utstråling.
• Fasettleddartrose gir smerte ved ekstensjon, ikke ved sacral thrust. Gluteal myalgi eller piriformissyndrom gir mer lateral smerte. Iliolumbalt ligament gir mer kranial smerte over crista iliaca.

Trykk mot sacrum (sacral trust test)

Trykk mot sacrum med pasienten i mageleie. Det utføres et aksialt trykk nedover. Registrer om pasienten angir uni- eller bilaterale smerter over iliosakralleddene.

• Vurder å gjennomføre systematisk og presis palpasjon for å identifisere lokal ømhet, hevelse, assymetri, muskelspenninger eller smerteutstråling fra ømme strukturer i ledd, ligamenter eller muskler. Det er viktig å kjenne hvilke muskler og ligamenter som fester på hvert landemerke, slik at du kan knytte palpasjonsfunn til sannsynlige kliniske årsaker.
• Ta stilling til hevelse eller økt ømhet over symphysis pubica som kan tyde på inflammasjon eller overbelastning. Dersom det foreligger smerte ved adduksjon eller magekontraksjon peker dette mot myotendinøse årsaker (m. rectus abdominis, m.adductor longus). Ta så stilling til funn ved palpasjon over tuberculum pubicum, smerter ved samtidig aktiv eller isometrisk adduksjon vil styrker mistanken om adduktorpatologi. Lokal smerte over tuber ischiadicum kan skyldes hamstringtendinopati (m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris), ischiogluteal bursitt. Smerter ved palpasjon og samtidig aktiv eller isometrisk knefleksjon styrker mistanken om patologi i hamstrings.

Symphysis pubica

• Ikke-synovialt ledd med fiberbrusk
• Stabiliteten i leddet besørges av ligamenter
• Symphysis pubica feste for
  • m. rectus abdominis

Tuberculum pubicum

• Lokalisert medialt på ramus superior os pubis. Viktig struktur ved adduktorrelaterte lyskesmerter.
• Feste for
  • m. adductor longus
  • m. gracilis
  • Lig. inguinale

Tuber ischiadicum

• Lokalisert posterior på ramus superior os ischii. Viktig struktur ved vurder ved hamstringsavulsjon og ved tendinopati.
• Feste for
  • m. adductor magnus
  • m. semimembranosus
  • m. semitendinosus
  • m. biceps femoris, caput longum
  • Lig. sacrotuberale

Funksjonsundersøkelse av bekken med iliosacralleddet utføres som en del av en screeningundersøkelse når det foreligger lavlumbale smerter og smerter i hofteområdet. Målet med undersøkelsen er å kartlegge om pasientens smerter stammer fra iliosacralleddet og om det kan mistenkes en artritt i leddet som ved inflammatorisk revmatisk sykdom. Den kliniske undersøkelsen må legges opp slik at man tar stilling til om smertene kan komme fra korsryggen eller hofteleddet før man konkluderer med at det kan foreligge en iliosacraleddsartritt. Det er viktig å ha fokus på iliosacraleddet hos yngre mennesker som debuterer med lave korsryggsmerter. Hos eldre mennesker er det ofte et mer sammensatt klinisk bilde der bidrag til smerte i denne regionen dels kan komme fra degenerative forandringer i lumbalcolumna, begynnende hofteleddsartrose og degenerative forandringer i iliosacraleddet. Iliosacraleddstestene er designet for å stille diagnosen artritt men kan være falsk positive ved degenerative leddforandringer.