Hånd

Podcast: Klinisk undersøkelse

Kapittel 6 Hånd 20251219002252Last ned

Kapittel 6 Hånd KLINISK 20251219002313Last ned

For å bruke Anki kan du:

• laste ned appen til Android (AnkiDroid)
• laste ned appen til iPhone/iPad (AnkiMobile)
• bruke Anki på nett (AnkiWeb)

• Vurder om det foreligger leddhevelse, og i hvilke ledd. Vanlige årsaker til hevelse i håndledd → artritt eller distorsjon, MCP → synovitt og i PIP/DIP → artrose (Bouchards og Heberdenske knuter). Vurder om det foreligger kontrakturer (Dupuytren), atrofi (tenarmuskulatur→ kompresjon n. medianus), ganglion eller feilstillinger pga tidligere eller aktuell bruddskade.
• Ta stilling til om det foreligger patologiske forandringer i hånden ved å gjennomføre en systematisk inspeksjon av håndens fire sider. Hånden inspiseres dorsalt, volart, ulnart og radialt. Se etter leddhevelse, kontraktur, muskelatrofi, ganglion og feilstilling.

Dorsalsiden

Volarsiden

Ulnarsiden

Radialsiden

Leddhevelse

Vurder om det er hevelse i håndledd, MCP-, PIP- og DIP-ledd. Hevelse i håndledd skyldes vanligvis artritt, enten som ledd i en inflammatorisk sykdom eller etter et distorsjonstraume. I MCP-leddene kan hevelse skyldes synovitt, som ved revmatoid artritt. I PIP-leddene kan hevelse skyldes Bouchards knuter, som er benutvekster (osteofytter) som skyldes artrose. Heberdenske knuter er lignende forandringer, men da lokalisert i DIP-leddene.

Dupuytren’s kontraktur

Vurder om det foreligger fortykkelse (fibrose) i palmarfascien. En slik fortykkelse finner vi særlig i palmarfascien over bøyesenene til fjerde og femte finger. En slik fortykkelse kan forårsake utvikling av en såkalt krokfinger, en Dupuytrens kontraktur.


Kontraktur i den palmare fascien

Thenar atrofi

Vurder om det foreligger muskelatrofi. Atrofi i tenarmuskulatur sees hyppigst ved karpaltunnelsyndrom.

Tap av muskelmasse

Ganglion

Vurder om det foreligger et ganglion. Et ganglion kan ha sitt utgangspunkt i et ledd (håndledd eller fingerledd) eller i en seneskjede. Ved undersøkelse palperes det som en cysteliknende struktur. Et ganglion kan variere i størrelse over tid. Det kan gi lokale smerter, og i noen tilfeller gi trykk mot nerver og blodkar i hånden.

Distal radiusfraktur

En stor andel av pasienter med distale radiusfrakturer kan behandles konservativt, det gjelder dem med frakturer med ingen eller liten feilstilling.

• Vurder pasientens evne og vilje til å bevege fingre og hånd og om bevegelsesutslagene er normale, reduserte eller asymmetriske. Noter om smerte oppstår i start, midt eller endepunkt av bevegelsen – viktig for å skille mellom sene-, ledd- og kapselpatologi.
• Ta stilling til om bevegelsesmønsteret peker mot fleksorseneskade → manglende aktiv fleksjon i PIP/DIP eller tommelens IP, ekstensorseneskade → manglende aktiv ekstensjon i DIP/MCP, triggerfinger → låsning ved ekstensjon fra flektert stilling, malletfinger → manglende aktiv ekstensjon i DIP. Ta også stilling til om tommelens funksjon (opposisjon, pinsettgrep) er svekket (medianusaffeksjon), og om smerte ved aktiv bevegelse samsvarer med funn fra inspeksjon og palpasjon.

Fleksjon håndledd

Ekstensjon håndledd

Radial deviasjon håndledd

Ulnar deviasjon håndledd

Supinasjon hånd

Pronasjon hånd

Abduksjon fingre

Fleksjon MCP

Ekstensjon PIP, DIP

Fleksjon PIP, DIP

Ekstensjon MCP

• MCP-ledd: Articulatio metacarpophalangea
• PIP-ledd: Articulatio interphalangea proximalis
  DIP-ledd: Articulatio interphalangea distalis
• IP-ledd generelt: Articulatio interphalangea

Fleksorseneskader

Sener i retinaculum musculorum flexorum manus

Testing av m. flexor digitorum profundus

Testing av m. flexor digitorum superficialis

Ekstensorseneskader

Sener i retinaculum musculorum extensorum manus

Testing av m. extensor digitorum

Testing av m. extensor indicis

Ekstensorseneskader

Testing av m. extensor digiti minimi

Triggerfinger

• Triggerfinger skyldes at det har dannet seg et fortykket parti på en av de lange fleksorsenene. Når pasienten forsøker å rette ut fingeren fra flektert stilling, kiler fortykkelsen seg fast i åpningen til seneskjeden. Det er fortykkelsen i senen til m. flexor digitorum superficialis som kiler seg fast når den skal gå inn under A1-pulley. Fortykkelsen ligger distalt for pulleyen. Om fortykkelsen hadde vært proksimalt for pulleyen, hadde det ikke vært noe problem å bøye fingeren.

Mallet finger

• Malletfinger skyldes en skade eller avrivning i festet for m. ekstensor digitorum på distale falang. Skaden medfører at aktiv ekstensjon i DIP-leddet ikke er mulig å utføre.

Fleksjon tommel

Ekstensjon tommel

Abduksjon tommel

Adduksjon tommel

Fleksorseneskade i tommel

M. flexor pollicis longus testes ved å be pasienten flektere i tommelens interfalangealledd.

Opposisjonsgrep tommel/lillefinger

Pinsettgrep tommel/pekefinger

• Vurder om passiv bevegelse er smertefull, redusert eller har unormal endefølelse. Vurder om funnene peker mot artritt → hevelse, redusert utslag, smertefull endefølelse, ligamentskade → økt sideinstabilitet, manglende endepunkt i bevegelsesutslaget, CMC‑1 artrose → smerter ved passiv ekstensjon + adduksjon av tommel, krepitasjon, Skier’s thumb → instabilitet i ulnare kollateralligament (UCL) i tommelens MCP eller om det foreligger en de Quervain tenosynovitt→ smerter over processus styloideus radii ved passiv ulnar deviasjon i håndleddet.
• Ta stilling til om smerte ved passiv bevegelse samsvarer med inspeksjonsfunn (hevelse, ganglion, kontraktur) og funn ved aktiv bevegelse.Ta stilling til om tommelens bevegelser (abduksjon/adduksjon) er smertefulle eller ustabile, noe som kan peke mot CMC‑1 artrose eller UCL‑ruptur.

Fleksjon håndledd 80-90°

Fleksjon håndledd. Stabiliser underarmen med en hånd, og flekter håndleddet passivt.

Ekstensjon håndledd 75-85°

Ekstensjon håndledd. Stabiliser underarmen med en hånd, og ekstender håndleddet passivt.

Radial deviasjon håndledd 20°

Radial deviasjon håndledd. Stabiliser underarmen på radialsiden, og før håndleddet passivt radialt.

Ulnar deviasjon håndledd 30-40°

Ulnar deviasjon håndledd. Stabiliser underarmen på ulnarsiden, og før håndleddet passivt ulnart.

Fleksjon MCP 90°

Fleksjon MCP. Stabiliser håndleddet med en hånd, og før MCP-leddet i passiv fleksjon.

Ekstensjon MCP 30°

Ekstensjon MCP. Stabiliser håndleddet med en hånd, og før MCP-leddet i passiv ekstensjon.

Fleksjon PIP 120°

Fleksjon PIP. Stabiliser MCP-leddet med en hånd, og før PIP-leddet i passiv fleksjon.

Ekstensjon PIP 10°

Ekstensjon PIP. Stabiliser MCP-leddet med en hånd, og før PIP-leddet i passiv ekstensjon.

Fleksjon DIP 80°

Fleksjon DIP. Stabiliser PIP-leddet med en hånd, og før DIP-leddet i passiv fleksjon.

Ekstensjon DIP 10°

Ekstensjon DIP. Stabiliser PIP-leddet med en hånd, og før DIP-leddet i passiv ekstensjon.

Undersøkelse av stabilitet i sideligamenter fingre

Sidestabilitet ulnart i PIP-leddet. Stabiliser proksimale falang radialt med en hånd, og utfør radial deviasjon i leddet med den andre hånden. Sidestabilitet radialt i PIP-leddet. Stabiliser proksimale falang ulnart med en hånd, og utfør ulnar deviasjon i leddet med den andre hånden. Sidestabilitet i MCP-leddet undersøkes med leddet i full fleksjon.

Ekstensjon tommel 80°

• Carpometacarpal, 70°
• Metacarpophalangeal, 10°
• Interphalangeal, 5°

Ekstensjon MCP tommel. Hold håndleddet i nøytral stilling, og stabiliser håndleddet ulnart. Før tommelens MCP-ledd i full ekstensjon.

• Ekstensjon tommel 65°
• Carpometacarpal, 15°
• Metacarpophalangeal, 50°
• Interphalangial, 90°

Fleksjon MCP tommel. Hold håndleddet i nøytral stilling, og stabiliser håndleddet ulnart. Før tommelens MCP-ledd i full fleksjon.

Abduksjon tommel 60°

Palmar abduksjon (vinkelrett ut fra håndflaten). Normalt bevegelsesutslag 0–60°

Abduksjon tommel. Hold håndleddet i nøytral stilling, og stabiliser håndleddet ulnart. Abduser tommelen i MCP-leddet.

Adduksjon tommel til 0°

Tilbakeføring av tommelen inn mot håndflaten/pekefingerens plan. Normalt bevegelsesutslag er tilbake til 0°

Adduksjon tommel. Hold håndleddet i nøytral stilling, og stabiliser håndleddet ulnart. Adduser tommelen i MCP-leddet.

Artrose CMC1

CMC 1 er utsatt for artroseutvikling, særlig hos pasienter som har håndbelastende arbeid som krever repetert bruk av sterk gripekraft i hånden. Klinisk undersøkelse for å kartlegge om det er tegn til artrose i CMC 1, gjøres ved en smerteprovokasjonstest der man fører tommelen i en kombinert bevegelse mot maksimal passiv ekstensjon pluss i adduksjon. Bevegelsen fører til at metakarpen trykker mot leddflaten, og undersøkeren registrerer om det utløser smerte, og om det er krepitasjoner i leddet. Ved palpasjon vil det være smerter i leddspalten, og det kan foreligge leddhevelse.

• CMC 1 er utsatt for artroseutvikling, særlig hos pasienter som har håndbelastende arbeid som krever repetert bruk av sterk gripekraft i hånden.

Artrose i CMC1

Ligamentum collaterale ulnare tommel

Ved mistanke om ruptur av ligamentum collaterale ulnare i tommelen vil man ofte finne hevelse og ømhet over den ulnare del av tommelens MCP-ledd. Klinisk undersøkelse gjennomføres ved at metakarpen fikseres med din ene tommel og falangen radialdevieres med et fast grep distalt for MCP-leddet.

• Ved kliniske tegn til instabilitet med > 15° vandring mistenkes ligamentskade.

Skier’s thumb/Gamekeepers thumb

• Dersom man finner instabilitet uten tydelig endepunkt, kan det foreligge avulsjonsfraktur i ligamentfestet. En avulsjonsfraktur vil være synlig på røntgen.
• Partiell ruptur behandles med imobilisering i gips
• Totalruptur opereres og gipses

• Vurder styrke i håndledd (ekstensjon, fleksjon), håndgrep, pinsettgrep, opposisjonsgrep, fingersprik (abduksjon), fingersamling (adduksjon), tommel (ekstensjon, fleksjon, abduksjon) , lillefinger (ekstensjon, fleksjon, abduksjon) og finger (ekstensjon, fleksjon) i MCP, PIP og DIP.
• Ta stilling til muskelfunksjon og differensier mellom de ulike muskelgruppene.

Håndledd radial deviasjon

Stabiliser underarmen med en hånd. Håndleddet holdes i nøytral posisjon. Be pasienten radialdeviere håndleddet mot undersøkerens motstand.

Muskler

• m. extensor carpi radialis longus
• m. extensor carpi radialis brevis

Håndledd ulnar deviasjon

Stabiliser underarmen med en hånd. Håndleddet holdes i nøytral posisjon. Be pasienten ulnardeviere håndleddet mot undersøkerens motstand.

Muskler

• m. extensor carpi ulnaris

Tolkning kliniske funn håndledd

• Vurder om det foreligger leddhevelse og smerte i håndledd, MCP-, PIP- og DIP-ledd → mulige diagnoser er artritt, synovitt, artrose.
• Ta stilling til om palpasjon for smerter og hevelse i ledd og benstrukturer styrker eller svekker funn fra inspeksjon, aktiv, passiv og isometrisk bevegelse.

Håndledd dorsalt

Håndleddet palperes dorsalt og volart. Avklar om palpasjon utløser smerter, og om det foreligger leddhevelse.

Håndledd volart

Du må først danne deg et inntrykk av om bevegelsesutslaget i håndleddet er nedsatt eller normal. Dersom bevegelsesutslaget er redusert må du bestemme deg for om det foreligger et kapsulært mønster (like mye redusert fleksjon som ekstensjon), det kan da foreligge en traumatisk artritt i håndleddet, begynnende artrose eller revmatoid artritt ut fra de opplysningene du får i anamnesen. Dersom det er håndleddstraume i anamnesen uten at tilstanden er diagnostisert tidligere må du tenke på oversett scafoidfraktur. Dersom du ved undersøkelsen finner redusert ekstensjon men normal fleksjon (ikke-kapsulært mønster) hos en pasient med tidligere traume i anamnesen må du tenke på om det kan foreligge subluksasjon av karpalben, dersom det er opplysninger om tidligere bruddskade må du tenke på utvikling av pseudartrose.

Dersom du ved håndleddundersøkelsen finner full bevegelighet og negative isometriske tester må du tenke på ganglion i håndleddet dersom smertene oppstår ved klem og på skade i det ulnare eller radiale kollateralligamentet dersom smertene fremkommer ved strekk.

Dersom du ved håndleddundersøkelsen finner normale bevegelsesutslag, men smerter ved ekstensjon i håndleddet må du tenke på at årsaken til pasientens plager kan være affeksjon av en av ekstensorsenene (husk de 6 ekstensorkompartmentene). Det vanligste i allmennpraksis er betennelse i seneskjeden til m abduktor pollisis longus og m ekstensor pollisis brevis i kompartment 1, såkalt deQuervain tenosynovitt som du tester ved Finkelstein test. En annen tilstand som vi kan se i allmennpraksis er ruptur av m ekstensor pollisis longus i kompartment 3 i forbindelse med udisloserte radiusfrakturer hos eldre mennesker. I de øvrige kompartmentene dreier deg seg oftest om tendinopatier eller tenosynovitter hos pasienter med akutt eller kronisk overbelastning eller hos revmatikere.

Dersom du ved håndleddsundersøkelsen finner normale bevegelsesutslag, men positiv test ved isometrisk fleksjon i håndleddet kan det dreie seg om en tendinopati i m fleksor carpi ulnaris etter en akutt overbelastning eller en tenosynovitt i mm fleksor digitorum profundus pga overbelastning eller som et funn hos revmatikere, vær da oppmerksom på at det da samtidig kan være klinisk funn som ved carpal tunnell syndrom.

Carpal tunnell syndrom gir smerter og parestesier i medianusinnervert område i hånden ofte i kombinasjon med tenaratrofi, testes ved Phalens test og Tinell tegn.