Nakke

Side

Ved inspeksjon i sideplan ser man etter den cervikale lordosen og om pasienten står med fremskutt hodestilling. Fremoverskutt hode (forward head posture) kan i øvre cervicalcolumna (C0–C2) gi økt lordose (ekstensjon) og i nedre cervicalcolumna (C3–C7) redusert cervikal lordose (rettstilling). Totalt kan nakkekurven se utflatet ut. Når inspeksjon viser fremoverskutt hodeholdning med utflatet nedre cervikal lordose og kompensatorisk økt øvre cervical ekstensjon, er dette forenlig med overaktiv musculus sternocleidomastoideus og infrahyoid muskulatur samt nedsatt dyp posterior nakkestabilitet.

Kroppsholdning

• Fremskutt hodestilling
• Økt eller redusert cervikal lordose
• Økt thorakal kyfose
• Bekkentilt bakover

Sett fra siden vil denne kroppsholdningen preges av økt thorakal kyfose, anterior stilling av skulderbuen, protraherte skuldre (skuldre frem og opp), økt fleksjon av den cervicothorakale overgangen, utrettet eller i noen tilfeller økt cervikal lordose og økt ekstensjon av occiput på atlas. Hodets tyngdepunkt forskyves da fremover, som igjen medfører at nakkemusklene, spesielt suboccipitalmuskulaturen, må jobbe med konstant spenning (E H Julsvoll (red,) Temporomandibulær dysfunksjon. Teori, undersøkelse, behandling. Cappelen Damm Akademisk 2018).

Aktiv elevasjon skulderbue

Symmetrisk løft av begge skulderbuer

Aktiv bevegelse av hode og nakke

• Sum av bevegelighet i leddene mellom skallebasis-atlas (C0-C1, Ja ledd), atlas-axis (C1-C2, Nei ledd) og nedre del av nakken (C2-C7) som er avhengig av
  • Grad av fleksibilitet i intervertebralskivene
  • Grad av slitasje i intervertebralleddene
  • Grad av fleksibilitet i ligamenter og leddkapsler

Ekstensjon 85°

Undersøker griper hodet over tinningene med begge hender; albuer støttes på skulderbue; før hodet i full ekstensjon.Smerte i endepunkt kan tyde på spondylose. Stråling til i arm kan tyde på radikulopati.

Fleksjon 45-50°

Én hånd støtter øvre thorax mellom scapulae; den andre fører hodet i maksimal fleksjon. Strømlignende smerte kan tyde på Lhermittes fenomen/myelopati. Stråling til i arm kan tyde på radikulopati.

Rotasjon 80°

Stabiliser skulderbuen med albuen; før nakken i full rotasjon. Asymmetrisk bevegelsesutslag kan peke mot fasettleddirritasjon/skiveprolaps. Stråling til i arm kan tyde på radikulopati.

Sidebøy 40°

Stabiliser skulder; hånd på siden av hodet; før i passiv sidebøy. Smerte og asymmetri kan peke mot fasettleddsartrose eller myalgi. Stråling til i arm kan tyde på radikulopati.

Nakke, stabilitet

• Ledd og ligamenter står for om lag 20% av den mekaniske stabiliteten i nakken
• Ledd og ligamenter har størst betydning for stabiliteten i ytterpunktene av bevegelsesutslagene
• Muskulatur rundt nakken sørger for 80% av den mekaniske stabiliteten
• Muskulaturen har størst betydning som stabilisator når nakken er i nøytral stilling og ved små bevegelsesutslag

Funksjon, dype nakkemuskler

• Viktig for balanse
  • Afferent informasjon om hodets posisjon fra de cervikale musklene sendes til vestibulariskjernene hvor de konvergerer med informasjon om hodets bevegelse fra balansesystemet og øynene. Viktig for å holde en oppreist holdning når hodet vendes til siden, samt hånd-øye koordinasjon
• Viktig for øyebevegelser
  • Afferent informasjon sendes fra muskler, ligamenter og fasettledd i øvre del av cervikalcolumna til vestibulariskjernene og derfra til musklene som styrer øynenes bevegelser
  • Den cervico-okulare refleksen stabiliserer øynene som en respons på bevegelser av hodet i forhold til kroppen
• Smerter og dysfunksjon i nakkemusklene
  • Kan forårsake hodepine, svimmelhet, synsforstyrrelse og svekke balansen
• Andre viktige funksjoner for de dype nakkemusklene
  • Opprettholde den craniocervikale lordosen
  • Besørge ekstensjonsbevegelsen i C0-C1 leddet

m.trapezius

Palper langs lateralsiden av nakken. Øvre del av muskelen har ofte triggerpunkter som kan gi utstråling opp i hodet og frem mot pannen. Palper også festet langs spina scapula. Midtre og nedre del av muskelen palperes mellom skulderbladene.

m.levator scapulae

Mm.suboccipitalis

Nakkerosetten består av fire små muskler i øvre og nedre nakkeledd, som er dekket av m. semispinalis capitis. De er vanskelige å palpere nøyaktig, men kan ofte gi spenninger i øvre del av nakken.

m.sternocleidomastoideus

Palpasjon av muskelbuken kan avsløre triggerpunkter. Pasienten kan under palpasjon i tillegg til lokale og refererte smerter også få autonome reaksjoner i form av svimmelhet, svette og øresus.

Symptomer ved fibromyalgi og nakkemyalgi

Tortikollis

• Muskulære spenninger og forkortning av m. sternocleidomastoideus
  • Spontant oppstått. Forbigående, bedring uten behandling etter 2-3 dager
  • Cervical dystoni (debut 30-45 års alder) gir langvarig muskelspasme og ofte rykninger

Dersom du finner at aktive og passive nakkebevegelser er positive (smertefull), sjekk om bevegelsesutslagene i nakken er redusert. Dersom bevegelsesutslagene er redusert sjekk så om reduksjonen i bevegelsesutslagene er symmetrisk redusert eller bare redusert i en retning.

Dersom bevegelsesutslagene er symmetrisk redusert med en hard endefølelse i enden av bevegelsutslagene og med lite eller kun moderate smerter kan det tyde på artrose i nakken. Dersom du registrerer sterke smerter i endepunkt av bevegelsesutslaget kan det tyde på revmatisk sykdom (for eksempel Bechterev sykdom), ved traume i anamnesen må man alltid tenke på fraktur.

Dersom du ved undersøkelsen finner asymmetrisk redusert bevegelsesutslag (alternativt kan du finne normalt bevegelsesutslag men med smerter i endepunkt av bevegelsesutslaget) med smerter i en bevegelsesretning må du tenke på at det kan foreligge skiveprolaps. Mistanken styrkes dersom undersøkelsen også medfører tendens til strålesmerter ut i armen. Ved klinisk mistanke om cervikal skivelidelse må du gå videre med nevrologisk undersøkelse (kraft, sensibilitet, reflekser) for å avklare grad av nevrologiske utfall og komme fram til en tentativ diagnose vedrørende hvilken nerverot som er affisert. Dette danner grunnlaget for å avgjøre hvordan pasienten skal følges opp videre og gir et godt grunnlag for å beskrive tilstanden både i røntgenhenvisning (MR) og i henvisning til nevrokirurg dersom du vurderer det slik at pasienten skal vurderes for operasjon.

Et asymmetrisk bevegelsesmønster i nakken kan også tyde på slitasje i fasettledd, smertene vil da være lokalisert i nakken uten tendens til utstråling slik som ved prolaps. 

Dersom du ved undersøkelsen finner normale utslag ved aktiv og passive bevegelser, men pasienten angir smerter ved strekk i endepunkt av bevegelsesutslaget kan dette være et varseltegn og man skal da være ekstra oppmerksom på om det kan foreligge underliggende alvorlig sykdom, som for eksempel cervikal metastase.

Dersom du ved undersøkelse finner at aktive og isometriske tester i nakken er positive må du vurdere om du ved den isometriske undersøkelsen kun påviser smerter eller om det foreligger både smerter og nedsatt kraft. I det siste tilfelle med både smerter og nedsatt kraft må man tenke på om det kan foreligge en alvorlig underliggende sykdom, for eksempel cervikal metastase.

Dersom du ved den isometriske undersøkelsen påviser nedsatt kraft uten smerter må man tenke på cervikal rotaffeksjon på nivå C2-4, dette er et meget sjeldent funn.

Dersom du bare finner smerter ved aktive og isometriske undersøkelser kan det peke i retning av myalgi, du vil da han stor nytte av palpasjon av de muskulære strukturene i nakken for å kunne lokalisere utgangspunktet for smertene.

Dersom du ved nakkeundersøkelsen ikke klarer å reprodusere pasientens plager gjennom den kliniske undersøkelsen må du tenke på om det kan foreligge et «Thoracic Outlet Syndrom» (TOS), særlig dersom pasienten klager over parestesier ut i armen på tross av negativ undersøkelse med tanke på skiveprolaps i nakken. Du må da gjøre relevant TOS-tester for å se om du kan komme nærmere et svar på pasientens plager.