Skulder

Podcast: Klinisk undersøkelse

Kapittel 4 Skulder 20251219002228Last ned

Kapittel 4 Skulder KLINISK 20251219002233Last ned

• Inspeksjon: Oppdage synlige avvik, muskelatrofi og asymmetri som peker mot bursitt, impingement, kapsulitt, rotatorcuff- eller nerveskade
• Aktiv bevegelse: Kartlegge bevegelsesutslag, smerte og sideforskjeller; identifisere smertebue og impingement
• Passiv bevegelse: Vurdere kapsulære mønstre, scapulas medbevegelse og endepunktssmerter; skille kapsulitt fra bursitt/impingement
• Isometrisk bevegelse: Skille tendinopati, partiell eller total ruptur via smerte og kraft
• Palpasjon: Lokalisere smertekilder (bursa, muskler, ledd) og differensiere myalgi/fibromyalgi
• Spesialtester: Påvise impingement, rotatorcuffpatologi, nerveskader, instabilitet og labrumskader (Neer, Hawkins, empty can, apprehensjon/relokasjon, sulcus, O’Brian m.fl.)
• Klinisk integrasjon: Kombinere funn fra aktiv, passiv, isometrisk, palpasjon og spesialtester til tydelige kliniske mønstre og beslutninger

Forståelse

• Anatomi og funksjon i skulderledd, rotatorcuff, bursa og AC-ledd
• Patofysiologi ved impingement, kapsulitt, bursitt, rotatorcuffruptur, instabilitet og labrumskader
• Kliniske mønstre som skiller bursitt, kapsulitt, ruptur, instabilitet, AC-leddspatologi og nevropatier
• Testegenskaper (sensitivitet, spesifisitet, LR) for de vanligste skuldertestene

Utførelse

• Utføre systematisk inspeksjon, aktiv, passiv og isometrisk testing av skulderen
• Identifisere smertebue og vurdere scapulohumeral rytme
• Palpere skulderens muskler, bursa og AC-ledd for å lokalisere smertekilder
• Gjennomføre spesialtester (Neer, Hawkins, empty can, apprehensjon/relokasjon, sulcus, O’Brian) korrekt
• Undersøke for nevropatier (axillaris, suprascapularis, thoracicus longus)

Vurdering

• Tolke funn i lys av typiske kliniske mønstre (impingement, kapsulitt, bursitt, cuff-ruptur, instabilitet, AC-leddskade, nevropati)
• Skille mellom lokal skuldermyalgi og generalisert fibromyalgi
• Integrere testresultater til en helhetlig klinisk beslutning

Fokusområde: Oppdage synlige avvik, muskelatrofi og asymmetri som peker mot bursitt, impingement, kapsulitt, rotatorcuff- eller nerveskade.

• Pasientstilling: Stå/sitt, rolig pust.
• Generelt inntrykk: Noter om pasienten står anspent med opptrukne skuldre.
• Forfra:
  • Symmetri: Scapula skal ligge likt mot thorax; se etter vingestilling.
  • Konturer: Vurder clavicula og om akromioklavikulærleddet (AC) har sidelik, jevn kontur.
• Bakfra:
  • Scapulaposisjon: Skal være parallell og jevnt anlagt mot thorax.
  • Muskelatrofi:
    • Deltoideus: Inaktivitetatrofi ved smerte og nedsatt bruk (bursitt/tendinopati).
    • Infraspinatus: Atrofi ved seneruptur eller inneklemming av n. suprascapularis i incisura scapulae (kanal dekket av ligament; trykkbelastning kan gi nevropati).

Scapula, M. infraspinatus

M. deltoideus, Akromioclaviculær ledd

Start med å se på pasienten i stående stilling. Noter om pasienten står anspent med opptrukne skuldre. Gå så over til å inspisere systematisk ved å se på pasienten forfra og bakfra.

Se spesielt etter:

• Symmetri: om scapula ligger symmetrisk mot toraksveggen
• Ben- og leddkonturer: om det er normal kontur i clavicula, og om akromioklavikulærleddet har en normal, sidelik kontur
• Muskelatrofi: om det foreligger atrofi i m. deltoideus og/eller i m. infraspinatus

Fokusområde: Kartlegge aktivt bevegelsesutslag, smerte og sideforskjeller—grunnlag for impingement, kapsulitt og cuff-vurdering.

• Elevasjon: Løft armene lateralt til 180°.
• Fleksjon: Løft armene foran kroppen til 150–180°.
• Innadrotasjon: Legg armen bak på ryggen (om lag 90°); sammenlign sider.
• Utadrotasjon: Roter begge skuldre utover til ca. 90°; sammenlign sider.

Klinikk: Smertebue og subakromial impingement

• Definisjon: Smertefull bue mellom 45–60° og 120° under aktiv elevasjon.
• Vanlige årsaker:
  • Fortykket bursa subacromialis.
  • Forkalkning i cuffsenefester (hyppigst supraspinatus).
  • AC-leddartrose (osteofytter som trykker ned mot bursa/cuff).
  • Akromion type II (anatomisk variant med trangt subakromialt rom).
• Patofysiologi: Bursa og/eller betente cuff-sener kommer i klem mot akromion og/eller under ligamentum coracoacromiale; supraspinatus er særlig utsatt grunnet løp under AC-leddet.

Undersøkes best i stående stilling, men kan også gjøres sittende. Still deg (evt. sett deg) foran pasienten og vis bevegelsene:

• Løft begge armene strakt ut til siden og helt opp mot taket (Abduksjon fra 0-180º, eventuelt med smertefull bue 60-120º)
• Senk begge armene strakt ut ned foran kroppen (Fleksjon)
• Legg begge hendene på ryggen (Innadrotasjon + Ekstensjon)
• Legg begge hendene på nakken (Utadrotasjon + 90º Abduksjon)

Elevevasjon 180°

Smertebue 60-120°?

Smertebue

Testegenskaper: Sens 75, Spec 67, LR+2,25, LR-0,38

Smertebue (Painful arc)

Impingement, trangt subakromialt

Trange forhold subakromielt

• Fortykket bursa subakromiale
• Forkalkning i senefestet m. supraspinatus
• AC ledd artrose
• Akromion type 2

Impingement, akromion type 2

Fleksjon 150-180°

Utadrotasjon 90°

Innadrotasjon 90°

Fokusområde: Avdekke kapsulære bevegelsesmønstre, endepunktssmerter og scapulas medbevegelse—skille kapsulitt fra bursitt/impingement.

• Elevasjon (scapulohumeral rytme):
  • Total bevegelse: 180°.
  • Skulderledd: 120° abduksjon.
  • Scapula: 60° rotasjon på thorax = 30° sternoklavikulær elevasjon/rotasjon + 30° AC-leddsrotasjon.
  • Tolkning: Endepunktssmerte tyder på bursitt/impingement; stiv, spastisk endefølelse tyder på kapsulitt.
• Abduksjon med fiksert scapula:
  • Utførelse: Fikser spissen av scapula, fører skulderen passivt i abduksjon.
  • Normalt: Scapula begynner å bevege seg rundt 90°.
  • Tolkning: Tidlig medbevegelse (før ~90°) tyder på kapsulitt.
• Utadrotasjon:
  • Maks normal: ~90°.
  • Tolkning: Redusert utslag/smertefull endefølelse peker mot kapsulitt eller infraspinatus-patologi.
• Innadrotasjon:
  • Maks normal: ~90°, arm bak på rygg.
  • Tolkning: Smerte når armen løftes av ryggen tyder på kapsulær restriksjon eller subscapularis-patologi.

Klinikk: Skulderkapsulitt (frossen skulder)

• Smertefase (noen uker–9 mnd): Redusert passiv abduksjon, tidlig scapulamedbevegelse, redusert utadrotasjon, sterke endepunktssmerter (spastisk endefølelse).
• Stivhetsfase (9–15 mnd): Markert tap av bevegelse; smerter avtar.
• Kapsulært mønster: Mest redusert utadrotasjon, deretter abduksjon, minst innadrotasjon.

Klinikk: Subakromial bursitt

• Typiske funn: Smertebue; normale passive utslag, men endepunktssmerter (ofte ved maksimal passiv elevasjon; også mulig ved passiv utad-/innadrotasjon).
• Patofysiologi: Bursa subacromialis i klem subakromialt; skille mot kapsulitt ved at passiv bevegelighet er bevart.
• Forveksling: Subdeltoid bursitt har ofte annen presentasjon.

Klinikk: Undersøkelse av AC-leddet ved artritt/artrose

• Teknikk: Passiv horisontal adduksjon fra 90° fleksjon mot maksimal adduksjon; legg lett kompresjon i endepunkt.
• Positiv test: Smerter i AC-ledd (vanligst ved artrose/artritt, men kan også smerte ved bursitt/cuff-ruptur).

Elevasjon

Undersøkeren foretar en passiv elevasjon av pasientens arm og registrerer bevegelse og om det utløses smerter i bevegelsesutslaget. Særlig oppmerksomhet på smerter i endepunkt av bevegelsesutslaget.

Den humeroskapulære bevegelsen er totalt på 180°. Bevegelsen er sammensatt av at skulderleddet abduserer totalt 120°, mens scapula roterer 60° på toraks. Denne rotasjonsbevegelsen på 60° er en sum av rotasjon og elevasjon i sternoklavikulærleddet på 30° pluss rotasjon i AC-leddet på 30°.

Abduksjon i skulderleddet med fiksert scapula

Undersøkeren fikserer spissen på scapula og fører skulderen passivt i abduksjon. Undersøkeren noterer når scapula begynner å bevege seg. Normalt starter scapulabevegelsen ved om lag 90° passiv abduksjon.

Humeroscapular bevegelse er totalt 180°

• Skulderleddet abduserer 120°
• Scapula roterer 60° på thorax som er en sum av
  • Rotasjon og elevasjon i sternoclavicularleddet på 30°
  • Rotasjon i AC leddet på 30°

Adhesiv kapsulitt, «Frozen shoulder»

Adhesiv kapsulitt, også kalt frozen shoulder, er en smertefull tilstand. Tilstanden skyldes en betennelse i leddkapselen, særlig markert fortil i skulderleddet.

Kliniske funn ved undersøkelse i smertefasen (varer fra noen uker til ni måneder) kan være redusert passiv abduksjon og tidlig medbevegelse av scapula ved passiv abduksjon, redusert passiv utadrotasjon og sterke smerter i endepunkt av bevegelsesutslagene (spastisk endefølelse). I stivhetsfasen (fra 9 til 15 måneder) dominerer tap av bevegelse, men man finner avtakende smerter ved den kliniske undersøkelsen.

Utadrotasjon

Innadrotasjon

Horisontal adduksjon skulder

Uspesifikk test, kan være positiv ved

• Bursitt
• Rotatorcuffruptur
• AC ledd artrose

Testegenskaper: Sens 23, Spec 82, LR+1,3, LR-0,94

Horisontal adduksjon med kompresjon av acromioclaviculærleddet

Ved mistanke om artritt eller artrose i leddet kan undersøkelsen forsterkes ved at man i enden av bevegelsesutslaget gir litt ekstra trykk, slik at leddet komprimeres. Dersom det foreligger artrose eller artritt i leddet, vil ofte denne ekstra kompresjonen utløse smerter (Kibler and Sciascia, 2022).

Fokusområde: Skille tendinopati, partiell eller total ruptur via smerte og kraft.

• Prinsipp: Leddet holdes nøytralt; ingen synlig bevegelse; jevn motstand.
• Tolkning:
  • Smerte + kraftsvikt: Tendinopati eller partiell seneruptur.
  • Kraftsvikt uten smerte: Mistenk total cuff-ruptur (avhengig av muskel).
• Nøkkeltester:
  • Abduksjon (0–20°): Tester m. supraspinatus—kraftsvikt tidlig abduksjon tyder på supraspinatus-seneruptur.
  • Adduksjon: Tester m. latissimus dorsi, m. pectoralis major, m. teres major.
  • Albuefleksjon: Tester m. biceps brachii (n. musculocutaneus C5–6).
  • Albueekstensjon: Tester m. triceps brachii (n. radialis C7).
  • Utadrotasjon: Tester m. infraspinatus (n. suprascapularis C5–6).
  • Innadrotasjon: Tester m. subscapularis (n. subscapularis C5–6).

Plexus brachialis

Smerter ved isometriske tester.

Fokusområde: Lokalisere smertekilde: bursa, muskler, ledd og differensiere myalgi/fibromyalgi.

• Deltoideus og bursa subdeltoideus:
  • Teknikk: Palper over m. deltoideus; indirekte palpasjonsømhet i dyptliggende bursa tyder på subdeltoid bursitt.
• M. infraspinatus:
  • Teknikk: Trykk i fossa infraspinata; lokal ømhet og referert smerte til overarm tyder på triggerpunkter/spenning.
• AC-ledd:
  • Teknikk: Palper fremre akromionkant; finn leddspalten ~1 cm fra laterale fremre kant; vurder smerte og sideforskjell.

Klinikk: Subdeltoid bursitt

• Lokalisasjon: Bursa ligger under m. deltoideus.
• Forløp: Brå start, ofte ukjent årsak; smerteøkning første 3 dager, bedring over 3–6 uker.
• Funn: Pasienten beskytter skulderen (albue inntil kroppen), svært begrenset funksjon; markert redusert passiv abduksjon; sterk indirekte palpasjonsømhet over m. deltoideus (bursa).

Klinikk: Skade i akromioklavikulærleddet

• Mekanisme: Falltraume med direkte kraft mot AC-ledd.
• Grad 1: Kapselskade/rift i ett ligament—palpasjonsømhet, synlig hevelse, ingen klar dislokasjon.
• Grad 2–3: Kombinert kapsel- og ligamentskade med dislokasjon—palpasjonsømhet, tydelig endret leddkontur.

Klinikk: Fibromyalgi versus skuldermyalgi

• Fibromyalgi: Utbredte smerter i flere regioner samtidig; ofte tretthet, manglende uthvilthet, kognitive vansker; sjelden tydelige lokale triggerpunkter.
• Skuldermyalgi: Lokalisert smerte i én region (f.eks. skulderbue), ofte tydelige triggerpunkter; kan ha utstråling til hode/arm; isolert muskelømhet er vanlig.

M. deltoideus og underliggende bursa subdeltoidea

Undersøker palperer over m. deltoideus for å kartlegge om det utløser smerter i underliggende bursa subdeltoideus.

M. deltoideus

Subdeltoid bursitt

Den subdeltoide bursa ligger under m. deltoideus.

• Tilstanden starter brått. Ofte ukjent årsak.
• Smerteøkning sees de tre første dagene, deretter gradvis bedre i løpet av tre til seks uker.
• Pasienten klarer ikke å bevege skulderen pga. smerter, og holder albuen inntil kroppen.
• Det er ikke mulig å gjennomføre en fullgod funksjonsundersøkelse, men de mest typiske funn er markert begrenset passiv abduksjon og sterk indirekte palpasjonsømhet i bursa subdeltoideus når man palperer på m. deltoideus.

M. infraspinatus

Ved palpasjon trykker man mot muskelen i fossa infraspinata. Noter om det er lokal ømhet i muskelen, og om et ømt trykkpunkt medfører refererte smerter ut i overarmen. Det siste er et vanlig funn ved spenninger og ømme muskelknuter i m. infraspinatus.

M. infraspinatus

Symptomer ved fibromyalgi og skulder myalgi

Acromioclavikulær ledd

Testegenskaper: Sens 96, Spec 10, LR+1,07, LR-0,40

Palper i leddspalten for akromioklavikulærleddet. Den enkleste måten å finne leddspalten på er å palpere langs fremre kant av akromion til du treffer leddspalten om lag en cm fra laterale fremre kant av akromion. Noter om det er smerter ved palpasjon, og om det er sideforskjell.

Akromioklavikulærleddet

Akromioklavikulærledd skade

Skade mot akromioklavikulærleddet skjer vanligvis etter et falltraume. Traumet kan medføre en dislokasjon i leddet. Grad av dislokasjon avgjør hva du finner ved den kliniske undersøkelsen.

• Grad 1 er skade i leddkapselen og rift i ett ligament. Medfører en palpasjonsømhet i leddet, ofte med synlig leddhevelse, men uten en klar dislokasjon.
• Grad 2 og 3 er en kombinasjon av skade i leddkapsel og totalruptur i ligamenter som medfører ulik grad av dislokasjon. Medfører palpasjonsømhet i leddet og tydelig endret kontur i leddet som tegn på dislokasjon.