Bekken

Podcast: Klinisk undersøkelse

Kapittel 8 Bekken 20251219002345Last ned

Kapittel 8 Bekken KLINISK 20251219002353Last ned

• Inspeksjon: Bekkenstilling (fremover-/bakovertilt), muskulær balanse, landemerker (SIAS, SIAI, SIPS), bekkenring. Klinikk: bekkenbrudd (eldre/osteoporose, metastaser).
• Aktiv bevegelse: Ryggfleksjon med observasjon av SIPS-bevegelse, Schobers test (lumbal fleksjon, inflammatorisk screening).
• Passiv bevegelse: Sacral thrust test; vurder SI-ledd som kilde.
• Palpasjon: Symphysis pubica, tuberculum pubicum, tuber ischiadicum. Klinikk: adduktorrelaterte smerter, hamstringsavulsjon/tendinopati.
• Spesialtester (SI-ledd): Kompresjon, distraksjon, FABER, 4P (thigh thrust), Gaenslen, sacral thrust. Panel ≥ 3 positive → høy sannsynlighet for SI-leddsartritt.
• Kliniske bilder:
  • SI-leddsartritt (inflammatorisk/degenerativ).
  • Mb. Bekhterev (ankyloserende spondylitt) – inflammatorisk rygglidelse med tidlig SI-involvering.
• Vurdering: Integrere funn for å skille SI-ledd, hofte og lumbal som kilde. Aldersdifferensiering (yngre → inflammatorisk, eldre → degenerativt).

Forstå

• Anatomi: Bekkenring, SI-ledd (25 % synovialt, 75 % syndesmose), ligamenter og muskulær stabilisering.
• Patofysiologi: Bekkenbrudd, SI-leddsartritt, Mb. Bekhterev, degenerative forandringer.
• Testegenskaper: SI-panel (≥ 3 positive), Schober, FABER.
• Differensiering: SI-ledd vs. hofte vs. lumbal; muskulære/bursalrelaterte årsaker (gluteal tendinopati, adduktor/symphysis).

Utføre

• Inspeksjon av bekkenstilling og muskulær balanse.
• Aktiv testing: Ryggfleksjon, Schober.
• Passiv testing: Sacral thrust.
• Palpasjon: Symphysis, tuberculum pubicum, tuber ischiadicum.
• Spesialtester: SI-kompresjon, distraksjon, FABER, 4P, Gaenslen, sacral thrust.
• Dokumentere funn systematisk (inspeksjon, bevegelse, palpasjon, tester).

Vurdere

• Integrere funn til helhetlig klinisk bilde.
• Skille inflammatorisk (Mb. Bekhterev) fra mekanisk/degenerativt.
• Identifisere hoftepatologi (lyske-/adduktorsmerter, redusert hofte-ROM).
• Identifisere lumbal kilde (redusert Schober, nevrologiske tegn).
• Vurdere røde flagg (traume, brudd, inflammatorisk sykdom).
• Beslutte tiltak: konservativ behandling, billeddiagnostikk, revmatologisk vurdering.

Start inspeksjonen med pasienten i stående stilling. Noter om det foreligger bekkentilt der bekkenet er rotert framover med samtidig markert lumbal lordose eller om bekkenet er rotert framover med avflatet lumbal lordose. Bekkentilt har sannsynligvis ikke noe med rotasjon i bekkenleddet som sådan å gjøre, men kan sannsynligvis tilskrives endringer i muskulær balanse i korsrygg, hofte og bekken. Rotasjonsbevegeligheten i iliosacraleddet er bare om lag 0,2-4,3 grader. Bekkentilt framover og bakover er assosiert med smerter i korsryggen. Hos pasienter med korsryggsmerter kan smertene i 10-27 % av tilfellene kommer fra iliosacraleddene. Identifiser deretter landemerkene spina iliaca anterior superior (SIAS), spina iliaca anterior inferior (SIAI) og spina iliaca posterior superior (SIPS).

Bekkentilt

Bekkentilt

• Muskler som opprettholder svaien i korsryggen
  • M. multifidus
  • M. erector spinae
  • M. quadratus lumborum 
  • M. psoas major
• Posterior bekkentilt
  • Holdningsmessig utflatning, bøying, av korsryggen
  • Pasienten kniper mage, sete eller hamstrings for å skape stabilitet i bekkenet
• Utflatningen av korsryggen vil medføre redusert funksjon av muskulaturen som opprettholder svaien i korsryggen
• Posterior bekkentilt kan medføre at kroppens tyngdepunkt flyttes fremover
  • Henger bakover på midtryggen
  • Låser knærne
  • Fremoverfører hode og skuldre
  • Hyperekstensjon i hofteleddene

SIAI (Spina Iliaca Anterior Inferior)

• Lokalisert fremre kant av os ilium
• Danner øvre kant av acetalbulum
• Feste for
  • M. rectus femoris
  • M. iliacus
  • Lig. iliofemorale

SIPS (Spina Iliaca Posterior Superior)

• Lokalisert bakre kant av crista iliaca
• Feste for
  • Mm. multifidi
  • Lig. sacroiliaca dorsalia

Fokusområder: Vurder bekkentilt, muskulær balanse og anatomiske landemerker.

• Bekkentilt og holdning:
  • Fremovertilt: Økt lumbal lordose, ofte assosiert med korsryggsmerter; skyldes muskulær balanse med aktive ryggstrekkere og hoftefleksorer.
  • Bakovertilt: Avflatet lordose; kan peke mot svakhet eller inhibisjon i ryggstrekkere/hip extensors.
  • Mekanisme: Ikke rotasjon i selve bekkenleddet; typisk endret muskelspenning i korsrygg, hofte og bekken.
• Holdningsanalyse og muskelbidrag:
  • Stabiliserende ryggmuskler: m. multifidus, m. erector spinae, m. quadratus lumborum.
  • Hoftefleksor: m. psoas major (kan øke lordosen ved stramhet).
  • Observér: Kurvatur, bekkenstilling, symmetri og dynamikk ved lett fleksjon/ekstensjon.
• Landemerker og ligamentstruktur:
  • SIAS: Fremre hoftespiss; feste for m. sartorius, m. tensor fasciae latae, lig. inguinale.
  • SIAI: Fremre kant av os ilium; danner øvre kant av acetabulum; feste for m. rectus femoris, m. iliacus, lig. iliofemorale.
  • SIPS: Bakre kant av crista iliaca; feste for mm. multifidi og lig. sacroiliaca dorsalia.
  • Bekkenring: Os coxa + os sacrum; iliosakralledd delvis synovialt (ca. 25 %) og delvis syndesmose.

Klinikk: Bekkenbrudd

Fokusområder: Gjenkjenne stabile lavenergibrudd og kliniske funn.

• Årsaker:
  • Eldre/osteoporose: Lavenergifall; hyppigst ramus superior os pubis (fremre ring).
  • Patologiske brudd: Metastaser; brudd etter små traumer.
• Lokalisasjon (stabile brudd):
  • Os ilii, sacrum, ramus superior os pubis, ramus inferior os ischii.
• Kliniske kjennetegn:
  • Smerte: Lokalt; forverres ved trykk over fremre bekken; indirekte kompresjon kan gi smerte på bruddstedet.
  • Funksjon: Gangvansker pga. smerte; typisk palpatorisk ømhet.

Be pasienten bøye seg framover. Noter om fleksjon utløser lokaliserte smerter i iliosacraleddene eller refererte smerter til fossa iliaca, seteområdet, lyske eller langs lateralsiden og baksiden av låret ned til kneleddsområdet. Man kan få et inntrykk av bevegeligheten i leddet å legge en finger på hver SIPS for å registrere om bevegelsen er symmetrisk. Testen er usikker og må sammenholdes med andre smerteprovokasjonstester. Dersom det er mistanke om revmatisk sykdom bør Schober test utføres. Iliosacraleddene er dels et synovialt ledd (ca 25% av leddflaten), den øvrige del av leddet betegnes som en syndesmose. En syndesmose er en leddet forbindelse, et uekte ledd uten leddhule, som holdes sammen av bindevev og er ubevegelig. Leddet er stabilisert av kraftige ligamenter, lig. sacroiliaca anterior og posterior. Viktige stabiliserende muskulatur rundt iliosacralleddet er m. erector spinae, m. gluteus maximus og m. piriformis. Både ligamentstrukturer og muskulatur kan gi smerter.

Fleksjon

Fokusområder: Provokasjon av SI-ledd og grov vurdering av symmetri.

• Utførelse: Pasient i stående; bøy seg fremover med strake knær.
• Observasjon: Legg en finger på hver SIPS for å vurdere om bevegelsen er symmetrisk.
• Funn: Lokale SI-ledd-smerter eller refererte smerter til fossa iliaca, sete, lyske, lateralt/bak på lår mot kne.
• Tolkning: Usikker som enkelttest; må sammenholdes med øvrige SI-leddstester.

Schobers test
Fokusområder: Kvantifisere lumbal fleksjon ved mistanke om inflammatorisk ryggsykdom.

• Utførelse:
  • Markering: Finn midtlinje ved nivå SIPS (tilsvarende L5/S1); sett et merke.
  • Mål: Sett et merke 10 cm kranielt og 5 cm kaudalt fra referansepunktet.
  • Bevegelse: Pasienten bøyer seg fremover med strake knær; mål ny total avstand.
• Normalt: Økning ≥ 5 cm (total avstand ≥ 20 cm).
• Patologisk: Økning < 5 cm → redusert lumbal fleksjon; typisk ved ankyloserende spondylitt.
• Tips: Sikre midtlinje, unngå bekkenrotasjon; repeter for reproduserbarhet.

Trykk mot sacrum med pasienten i mageleie. Det utføres et aksialt trykk nedover og registres om pasienten angir uni- eller bilaterale smerter.

Trykk mot sacrum

Testegenskaper: Sens 63, Spec75,LR+2,5,LR-0,49

Sacral thrust test
Fokusområder: Aksial provokasjon av SI-leddene.

• Utførelse: Pasient i mageleie; undersøkeren legger håndflaten over sacrum og utfører aksialt, gradert trykk nedover.
• Positiv test: Uni-/bilaterale smerter over SI-leddregionen.
• Bruk: Del av testpanel for SI-leddsartritt; kombiner med distraksjon/kompresjon/4P/Gaenslen/FABER.

Undersøkelsen avsluttes med palpasjon over symfysen med tanke på smerter. Deretter palperes tuberculum pubicum som feste for hoftens adduktormuskulatur og tuber ischiadicum som er festet for hamstringsmuskulaturen.

Symphysis pubica

• Ikke-synovialt ledd med fiberbrusk
• Stabiliteten i leddet besørges av ligamenter
• Symphysis pubica feste for
  • M. rectus abdominis

Tuberculum pubicum

• Lokalisert medialt på ramus superior os pubis
• Feste for
  • M. adductor longus
  • M. gracilis
  • Lig. inguinale

Tuber ischiadicum

• Lokalisert posterior på ramus superior os ischii
• Feste for
  • M. adductor magnus
  • M. semimembranosus
  • M. semitendinosus
  • M. biceps femoris, caput longum
  • Lig. sacrotuberale

Fokusområder: Kartlegge strukturer med klinisk relevans ved bekken- og lyskesmerter.

• Symphysis pubica: Ikke-synovialt ledd (fiberbrusk); stabilitet via ligamenter; feste for m. rectus abdominis.
• Tuberculum pubicum: Feste for m. adductor longus, m. gracilis og lig. inguinale; viktig ved adduktorrelaterte lyskesmerter.
• Tuber ischiadicum: Feste for m. adductor magnus, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris (caput longum) og lig. sacrotuberale; vurder ved hamstringsavulsjon/tendinopati.

Funksjonsundersøkelse av bekken med iliosacralleddet utføres som en del av en screeningundersøkelse når det foreligger lavlumbale smerter og smerter i hofteområdet. Målet med undersøkelsen er å kartlegge om pasientens smerter stammer fra iliosacralleddet og om det kan mistenkes en artritt i leddet som ved inflammatorisk revmatisk sykdom. Den kliniske undersøkelsen må legges opp slik at man tar stilling til om smertene kan komme fra korsryggen eller hofteleddet før man konkluderer med at det kan foreligge en iliosacraleddsartritt. Det er viktig å ha fokus på iliosacraleddet hos yngre mennesker som debuterer med lave korsryggsmerter. Hos eldre mennesker er det ofte et mer sammensatt klinisk bilde der bidrag til smerte i denne regionen dels kan komme fra degenerative forandringer i lumbalcolumna, begynnende hofteleddsartrose og degenerative forandringer i iliosacraleddet. Iliosacraleddstestene er designet for å stille diagnosen artritt men kan være falsk positive ved degenerative leddforandringer.

Fokusområder: Integrere inspeksjon, bevegelse, palpasjon og spesialtester til en helhetlig konklusjon.

• Formål og ramme:
  • Formål: Avklare om smerter stammer fra iliosakralledd vs. korsrygg vs. hofte.
  • Prinsipp: Test SI-ledd systematisk, men vurder alltid hofte og lumbalcolumna parallelt før konklusjon.
• Aldersdifferensiert vurdering:
  • Yngre pasienter: Vær spesielt oppmerksom på inflammatoriske årsaker (spondylartritt/Mb. Bekhterev). Bruk Schober + SI-panel (≥ 3 positive) for å styrke mistanke; vurder MR tidlig ved vedvarende funn.
  • Eldre pasienter: Ofte sammensatt bilde med degenerative forandringer i lumbalcolumna, begynnende hofteartrose og degenerative endringer i SI-ledd. SI-tester kan være falsk positive ved degenerasjon; tolkes i kontekst.
• Panellogikk og differensiering:
  • SI-leddsartritt: Kombinasjon av 4P, distraksjon, kompresjon, Gaenslen, sacral thrust; ≥ 3 positive tester gir høy sannsynlighet.
  • Hoftepatologi: Positiv FABER med fremre lyskesmerte, redusert hofte-ROM, palpasjonsømhet ved adduktor/symphysis pubica → vurder hofteartrose/adduktorpatologi/iliopsoas.
  • Lumbal kilde: Redusert Schober, nevrologiske tegn, radikulopati, sentral/provokert ryggsmerte → prioriter columna-utredning.
• Muskulære og bursalrelaterte årsaker:
  • Gluteal myalgi/bursitt: Laterale hoftesmerter som kan mistenkes som SI; provoseres ved sideleie, trappegang; palpasjon over trokanter hjelper differensiering.
  • Adduktor/symphysis: Lokal palpatorisk ømhet ved tuberculum/symphysis; smerter ved isometrisk adduksjon.
• Beslutning og tiltak:
  • Konservativ: Aktivitetstilpasning, analgetika/NSAIDs, målrettet styrke og motorisk kontroll (gluteal stabilitet, core).
  • Henvisning:
    • Ved mistanke om inflammatorisk sykdom (positiv SI-panel + Schober-reduksjon, typisk klinikk) → revmatolog + MR.
    • Ved traume/akutt smerte med palpasjonsømhet og kompresjonssmerte over bekken → radiologi (bruddvurdering).
    • Ved vedvarende smerte og funksjonstap eller uklar kilde → videre utredning (billeddiagnostikk; hofte/lumbal).
• Dokumentasjon:
  • Registrer: Inspeksjonsfunn (tilt/landemerker), aktiv og passiv bevegelse (inkl. Schober), palpasjon, spesialtester (positiv/negativ), smerteprovokasjon, vurdering og plan.
  • Kommunikasjon: Oppsummer sannsynlig kilde og tiltak; avtal oppfølging for re-evaluering etter tiltak.