Legg/ankel/fot

Podcast: Klinisk undersøkelse

Kapittel 11 Ankel 20251219002500Last ned

Kapittel 11 Ankel KLINISK 20251219002454Last ned

• Inspeksjon:
  • Gangmønster, feilstillinger, akseavvik, smerter ved belastning.
  • Lengdebue: plattfot (pes planus) ↔ hulfot (pes cavus).
  • Tverrbue: normal ↔ tverrplattfot (transversus planus).
  • Inntåing/uttåing (rotasjonsavvik).
  • Akillessenevinkel (0–4° valgus normalt).
  • Hallux valgus (HV) >15° + bunion.
• Anatomisk oversikt:
  • Bakfot: talocruralledd (øvre ankelledd, TC-ledd) → dorsalfleksjon (DF)/plantarfleksjon (PF).
  • Subtalarledd (ST-ledd) → inversjon/eversjon.
  • Midtfot: Choparts ledd (talonaviculare + calcaneocuboideum).
  • Forfot: Lisfranc-ledd (tarsometatarsalledd, TMT).
  • Stabilitet: tibia/fibula-gaflen rundt talus; sterkest i dorsalfleksjon (DF).
  • Ligamenter: lig. deltoideum (medialt), lig. talofibulare anterius/posterius (ATFL/PTFL), lig. calcaneofibulare (CFL), syndesmoseligament (AITFL/PITFL).
• Aktiv bevegelse:
  • Normverdier: DF 15°, PF 40°, inversjon 30°, eversjon 30°.
  • Klinikk: smerter ved DF av tær → tenosynovitt; smerter ved inversjon/eversjon → ligamentskade.
• Passiv bevegelse:
  • DF/PF, inversjon/eversjon, tåbevegelser.
  • Kapsulært mønster (ankelartrose): PF > DF redusert.
  • Ikke-kapsulært mønster: fritt benlegeme.
  • Smertekoblinger: DF → periostitt; eversjon/PF → lig. deltoideum-skade.
• Isometrisk testing:
  • DF: tibialis anterior (TA), extensor digitorum longus (EDL), extensor hallucis longus (EHL).
  • PF: triceps surae (gastrocnemius/soleus) – n. tibialis (S1–S2).
  • Inversjon: tibialis posterior (TP).
  • Eversjon: fibularis longus/brevis (FL/FB).
  • Tåfleksjon/ekstensjon: flexor hallucis longus (FHL), flexor hallucis brevis (FHB), flexor digitorum longus (FDL), flexor digitorum brevis (FDB), extensor digitorum longus (EDL), extensor digitorum brevis (EDB).
  • Tolkning: smerte uten krafttap → tendinopati; krafttap ± søkk → ruptur.
• Palpasjon:
  • Leggmuskulatur (gastrocnemius mediale hode).
  • Hydrops (leddvæske i talocruralledd, TC-ledd).
  • Puls: a. dorsalis pedis (ADP), a. tibialis posterior (ATP).
• Spesialtester:
  • Ligament: fremre skuffetest (ATFL), talar tilt (CFL).
  • Syndesmose: skvistest (AITFL/PITFL).
  • Ankelbrudd (Weber A–C):
    • A: under syndesmosenivå.
    • B: i syndesmosenivå.
    • C: over syndesmosenivå.
  • Ottawa-regler (OAR): røntgen ved malleol-/naviculare-/5. metatars-ømhet eller manglende belastning.
  • Akilles: tendinopati (fortykket, øm, krepitasjon), ruptur (søkk, kraftsvikt, positiv Thompsons test).
• Kliniske tilstander:
  • Fremre ankel: periostitt, tenosynovitt.
  • Medialt: lig. deltoideum-skade, tibialis posterior-tendinopati (TP-tendinopati).
  • Baktil: akilles-tendinopati/ruptur.
  • Calcaneus/hæl: plantar fasciitt (PF), helspore, Severs sykdom, Haglunds hæl, calcaneusbursitt.
  • Kompartmentsyndrom (akutt/kronisk, CS).
• Oppsummerende vurdering:
  • Instabilitet etter ligamentskade → risiko for artrose.
  • Artrose: kapsulært mønster, redusert ROM (range of motion), belastningssmerter.
  • Fritt benlegeme: ikke-kapsulært mønster, sperre/låsning.
  • Akutt brudd/ruptur: Ottawa-regler (OAR) + tester → henvisning.
  • Dokumentasjon: ROM, smerte, testresultater, stabilitet, puls, hevelse, beslutning.

Forstå

• Anatomi: fotens buer, ledd (TC-ledd, ST-ledd, Choparts, Lisfranc/TMT), ligamenter (ATFL, PTFL, CFL, deltoideum, AITFL, PITFL).
• Patofysiologi: ligamentskader, syndesmoseskader, ankelbrudd (Weber A–C), tendinopatier, bursitter, plantar fasciitt (PF), kompartmentsyndrom (CS).
• Testegenskaper: fremre skuffe (ATFL), talar tilt (CFL), Ottawa-regler (OAR), Thompsons test.
• Differensiering: kapsulært vs. ikke-kapsulært mønster, akutt vs. kronisk, lokalisert smerte.

Utføre

• Inspeksjon av gang, akse, buer, hallux valgus (HV), akillessenevinkel.
• Aktiv og passiv ROM-testing.
• Isometriske tester for ankel og tær.
• Palpasjon av muskler, ledd, puls (ADP, ATP).
• Spesialtester for ligament, syndesmose, brudd, akilles.
• Bruke Ottawa-regler (OAR) ved akutt traume.

Vurdere

• Integrere funn til helhetlig klinisk bilde.
• Skille instabilitet, artrose, fritt benlegeme, tendinopati, bursitt, plantar fasciitt (PF).
• Identifisere røde flagg (brudd, ruptur, akutt kompartmentsyndrom, CS).
• Beslutte konservativ behandling vs. henvisning.

• Inspiser pasienten stående og gående
• Vurder fotens lengdebue og se om det er tilstrekkelig åpning fra calcaneus til hodet på 1. metatars (hulfot eller plattfot)
• Vurder tverrbuen ved å se om MTP-leddene på 2. og 3. stråle er mer avflatet enn 4.stråle
• Vurder inntåing eller uttåing. Normalt 12-18° uttåing. Inntåing skyldes oftest økt anterversjon i hofteleddet.
• Vurder vinkelen mellom akillessenen og midten på calcaneus, normalt 0-4° valgus. Økt valgus (calcaneovalgus) samsvarer med redusert lengdebue i foten.

Medialt

Forfra

Bakfra

Fokusområde: Identifiser feilstillinger, vurdér akse og belastningsmønster. Knytt observasjoner til funksjon og mulig instabilitet/artroseutvikling.

• Stående/gående observasjon: vurder gangmønster, stegavvik, smerter ved belastning.
• Lengdebue: plattfot ↔ hulfot
  • Plattfot: liten åpning langs fotbuen medialt (calcaneovalgus), ofte redusert muskulær/lisfranc-stabilitet.
  • Hulfot: stor åpning langs fotbuen medialt; ofte stiv forfot og økt belastning lateralt.
• Tverrbue: normal ↔ tverrplattfot
  • Nedsunken tverrbue: avflating i 2.–3. MTP sammenlignet med 4. MTP; smerter under metatarsalhoder mulig.
• Inntåing/uttåing: normalt 12–18° uttåing.
  • Uttalt inntåing/uttåing kan tyde på rotationsavvik proximalt eller kompensatorisk fotstilling.
• Akillessenevinkel: 0–4° valgus i forhold til calcaneus-midten (calcaneovalgus ved økt valgus).
• Hallux valgus: 0–15° normalt; >15° + hevelse (bunion) + eksostose → mistenk progresjon; bekreft med røntgen ved behov.

Anatomisk oversikt: Fotens ledd og bevegelse

Fokusområde: Forstå hvilke ledd som bidrar til observerte bevegelser for presis tolkning og testing.

• Bakfot: talus, calcaneus
  • Talocruralledd (øvre ankelledd): dorsalfleksjon/plantarfleksjon (hengselledd).
  • Subtalarledd: inversjon/eversjon.
• Midtfot: naviculare, cuboideum, cuneiformer
  • Choparts (talonaviculare + calcaneocuboideum): sammensatte bevegelser (inversjon/eversjon + fleksjon/ekstensjon + pro/supinasjon).
• Forfot: metatars og falanger
  • Lisfranc (cuneiformer/cuboideum–metatars): pro/supinasjon + fleksjon.
• Stabilitet talocruralledd: gaffelformet tibia/fibula rundt trochlea tali; stabilitet øker ved dorsalfleksjon (bredere fremre trochlea), reduseres ved plantarfleksjon (økt skaderisiko).
• Ligamenter:
  • Medialt: lig. deltoideum (sterkt).
  • Lateralt: lig. talofibulare ant./post., lig. calcaneofibulare.

Plantarfleksjon 45°

Dorsalfleksjon 20°

Inversjon 30°

Eversjon 20°

Fokusområde: Sammenlign med normverdier, vurder smerte, asymmetri og kompensasjon. Dokumenter grad og smerteprovokasjon.

• Normverdier (gjennomsnitt, variasjon):
  • Dorsalfleksjon: 15° (5–40°)
  • Plantarfleksjon: 40° (10–55°)
  • Inversjon: 30° (15–50°)
  • Eversjon: 30° (15–50°)
• Utførelse: be pasienten demonstrere full AROM i ankelen og forfoten; vurder kvalitet (rykkete vs. jevn), smerte ved end-range, og sideforskjell.
• Tolkning:
  • Smerter ved aktiv dorsalfleksjon av tær → tenosynovitt i tåekstensorer.
  • Smerter ved aktiv inversjon/eversjon → mulig ligamentskade (lateralt/medialt).

Dorsalfleksjon

Plantarfleksjon

Eversjon

Inversjon

Passive bevegelsesutslag ankel

Stortå fleksjon

Stortå fleksjon

Tå fleksjon

Tå ekstensjon

Fokusområde: Vurder kapsulært mønster, endefølelse og smerteprovokasjon. Skille leddpatologi fra periost-/senelidelser.

• Bevegelser: passiv dorsalfleksjon/plantarfleksjon, inversjon/eversjon; tåfleksjon/ekstensjon (1.–5. tå).
• Posisjonering: pasient ryggleie; stabiliser legg og ankel korrekt (medialt/lateralt) for spesifikk leddtesting.
• Kapsulært mønster (ankelartrose): plantarfleksjon mer redusert enn dorsalfleksjon, ledsaget av smerte og evt. hydrops.
• Ikke-kapsulært mønster: mistenk fritt benlegeme ved uforutsigbare sperrer/låsing.
• Spesifikke smertekoblinger:
  • Smerter ved passiv dorsalfleksjon → periostitt i distale tibia (fremre ankel).
  • Smerter ved passiv eversjon/plantarfleksjon (medialt) → lig. deltoideum-skade.

Fokusområde: Test kraft og smerte uten leddbevegelse. Kartlegg innervasjon. Avdekk tendinopati vs. ruptur.

• Dorsalfleksjon: tibialis ant., ext. digitorum longus, ext. hallucis longus (n. fibularis profundus L4–S1).
  • Merk: isometrisk dorsalfleksjon medfører ofte samtidig inversjon.
• Plantarfleksjon: triceps surae (gastrocnemius/soleus) – n. tibialis (S1–S2).
• Inversjon: tibialis posterior (n. tibialis L5–S1) + noe tibialis ant.
• Eversjon: fibularis longus/brevis (n. fibularis superficialis L5–S2).
• Stortå:
  • Fleksjon: flex. hallucis brevis (n. plantaris medialis L4–S1), flex. hallucis longus (n. tibialis L5–S2).
  • Ekstensjon: ext. hallucis longus (n. fibularis profundus L4–S1).
• Tær 2–5:
  • Fleksjon: flex. digitorum longus (n. tibialis L5–S2), flex. digitorum brevis (n. plantaris medialis S1–2), lumbricales/interossei (n. plantaris med./lat. S2–3).
  • Ekstensjon: ext. digitorum longus/brevis (n. fibularis profundus L5–S1).
• Tolkning:
  • Smerte uten krafttap → tendinopati.
  • Krafttap ± palpabelt søkk → vurder ruptur (spesielt akilles/stortå-ekstensor).

Legg, ankel, fot palpasjon

Leggmuskulatur

Tennislegg

Palper etter ømhet i muskelbuken

Vanligste partielle muskelruptur er i mediale hode av M. gastrocnemius (såkalt tennislegg)

Hydrops

A. dorsalis pedis

A. tibialis posterior

Fokusområde: Bekreft blødning, hevelse, lokalisert ømhet og sirkulasjon. Prioritér strukturer som styrer diagnostisk retning.

• Leggmuskulatur: særlig mediale hode av gastrocnemius.
• Små rupturer: lett hevelse, blålig misfarging, palpabelt lite søkk, smerter.
• Hydrops (talocruralledd): best i fremre leddlinje; ofte redusert fleksjon/ekstensjon.
• Puls:
  • A. dorsalis pedis: lateralt for senen til ext. hallucis longus på fotryggen.
  • B. tibialis posterior: bak mediale malleol.
• Tips: sammenlign bilateralt; dokumentér intensitet (VAS), utbredelse og relasjon til belastning.

Fokusområde: Sett funnene sammen til helhetlig vurdering. Prioritér instabilitet, artroserisiko og akutte tilstander.

• Instabilitet etter ligamentskade (spesielt lateralt): kan gi artroseutvikling hos yngre; vurder og dokumentér stabilitet (skuffe/talar tilt).
• Artrose i ankelen: redusert bevegelighet, leddhevelse, kapsulært mønster (PF > DF redusert), belastningssmerter.
• Fritt benlegeme: ikke-kapsulært mønster, uregelmessig sperre/låsning.
• Akutt mistanke om brudd/ruptur: bruk Ottawa-regler, spesialtester; henvis til røntgen/akutt vurdering ved positive funn.
• Dokumentasjon: grad av ROM, smerte (lokal/anat.), testresultater (positiv/negativ), stabilitet, puls, hevelse/hydrops, og klinisk beslutning (konservativ behandling vs. henvisning).