Hofte

Podcast: Klinisk undersøkelse

Kapittel 9 Hofte 20251219002359Last ned

Kapittel 9 Hofte KLINISK 20251219002409Last ned

• Inspeksjon:
  • Gangmønster (antalgisk, redusert skrittlengde, asymmetri).
  • Trendelenburg-gange og -test (gluteus medius-svikt).
  • Hofteanatomi og akser: collum–diafyse-vinkel (coxa vara/valga), ante-/retroversjon.
  • Bekkenskjevhet og anisomeli (SIAS–mediale malleol).
• Aktiv bevegelse:
  • Normverdier: fleksjon 120°, ekstensjon 10°, abduksjon 40°, adduksjon 30°, innadrotasjon 35°, utadrotasjon 40°.
  • Klinikk: redusert fleksjon/innadrotasjon → tidlig artrose. Inntåing (anteversjon), uttåing (retroversjon).
• Passiv bevegelse:
  • Vurder kapsulært mønster, endefølelse, smerte.
  • Coxartrose: fleksjon/innadrotasjon mest redusert, hard endefølelse, belastnings-/startsmerter.
  • Øvre lårbensbrudd: Garden I–IV, muskeldrag gir utadrotasjon/opptrekk.
• Isometrisk testing:
  • Fleksjon (iliopsoas), ekstensjon (gluteus maximus), abduksjon (gluteus medius/minimus), adduksjon (adduktorene), innad-/utadrotasjon.
  • Tolkning: smerte uten krafttap = tendinopati; krafttap ± smerte = ruptur/nevrogen svikt.
• Palpasjon:
  • A. femoralis, trokanter major (bursa, glutealsener).
  • Trokantertendinopati og trokanterbursitt (ofte kombinert, vanskelig å skille).
• Spesialtester:
  • Iliopsoasbursitt (passiv fleksjon + adduksjon).
  • Iliopsoastendinopati (isometrisk fleksjon).
  • Piriformissyndrom (provokasjonstest i sideleie).
  • Meralgia paresthetica (kompresjon n. cutaneus femoris lat.).
  • FAI: impingementtest (fleksjon + adduksjon + innadrotasjon), FABER.
• Kliniske bilder:
  • Artrose (coxartrose).
  • Bursitter (trokanter, iliopsoas, gluteal).
  • Tendinopatier (iliopsoas, adduktor, gluteal).
  • FAI (cam/pincer).
  • Piriformissyndrom.
  • Anatomiske akseavvik (cox

Forstå

• Normal hofteanatomi, akser og bevegelsesutslag.
• Patofysiologi: artrose, bursitt, tendinopati, FAI, piriformissyndrom, akseavvik, lårbensbrudd.
• Testegenskaper: Trendelenburg, Schober, impingement, FABER, isometriske tester.
• Sammenheng hofte–bekken–kne–fot i aksevurdering.

Utføre

• Systematisk inspeksjon (gang, bekken, akser, benlengde).
• Aktiv og passiv ROM-testing.
• Isometriske tester for fleksjon, ekstensjon, abduksjon, adduksjon, rotasjoner.
• Palpasjon av puls, bursa og senefester.
• Spesialtester for bursitt, tendinopati, piriformis, meralgia paresthetica, FAI.
• Dokumentere funn strukturert.

Vurdere

• Skille kapsulært vs. ikke-kapsulært mønster.
• Identifisere artrose, bursitt, tendinopati, FAI, piriformissyndrom.
• Vurdere akseavvik og benlengdeforskjell.
• Integrere funn til helhetlig klinisk bilde.
• Beslutte konservativ behandling vs. henvisning.

Se på pasienten mens han går fram og tilbake på gulvet og mens han står:

• Forfra
• Bakfra
• Bekkenskjevhet/Benlengdeforskjell

Se etter:

• Halting
• Skrittlengde (Leddutslag)
• Hjulbeint eller kalvbeint
• Muskelatrofi
• Vurder inntåing og uttåing

Benlengde

Måling av benlengde

• Benlengde måles fra spina iliaca anterior superior til mediale malleol
• Normalt 1-1,5 cm forskjell

Mekanisk og anatomisk akse

• Mekanisk akse: Linje fra hofteleddet til ankelleddet gjennom kneleddet
• Anatomisk akse: Linje mellom spissen av trochanter major og kneleddet
• Vinkel mellom mekanisk og anatomisk akse er 7°
• Femur må tippe 7° ut fra knærne for at den mekaniske aksen skal gå gjennom caput femoris

Vinkel mellom lårhals og lårben

Coxa vara

Collum diafyse vinkel < 120 ˚

Kan gi skjevstilling som svarer til beinstillingen hos kalvbeinte (Genu valgum)

Normal
Vinkel mellom lårhalsen og lårbensskaftet, collum diafyse vinkelen, er normalt 125-135°

Coxa valga

Collum diafyse vinkel >140 ˚

Kan gi skjevstilling som svarer til beinstillingen hos hjulbeinte (Genu varum)

Pasienten er hjulbeint

Genu varum

Tibiofemorale vinkel blir mindre (< 7˚), coxa valga kan være assosiert med genuvarum

Pasienten er kalvbeint

Genu valgum

Normalt har kneleddet en knekk på 5–10 grader, såkalt «fysiologisk valgus»

Tibiofemorale vinkel blir større (> 7˚), coxa vara kan være assosiert med genuvalgum

Normal anteversjonsvinkel

• Vinkelen lårhalsen danner til femurkondyl planet
• Femur hodet er normalt vendt 8-15 grader fremover

Hvordan måle anteversjonsvinkelen

Normal anteversjonsvinkel

• Undersøker anteversjonsvinkelen i mageleie
• Flektert kneledd
• Palperer at trokanter major er i plan med benken

Anteversjon medfører inntåing

Innoverrotert lårhals, femoral anteversjon

• Anteversjon vil medføre økt innadrotasjon av femur for å oppnå en optimal tilpasning mellom caput og acetabulum
• Patella vender for mye medialt
• Redusert utadrotasjon i hoftene fra 0-stilling

Retroversjon medfører utovertåing

Utoverrotert lårhals, femoral retroversjon

• Retroversjon vil medføre økt utadrotasjon av femur for å oppnå en optimal tilpasning mellom caput og acetabum
• Kan roteres betydelig mer ut enn inn fra 0-stillingen
• Oftest hos menn

Fokusområde: Vurder gangmønster, akseavvik, muskelkraft og bekkenstilling.

• Gangsyklus:
  • Standfase 60 %, svingfase 40 %.
  • Kjennetegn: antalgisk gange (kort standfase på smertefull side), redusert skrittlengde, asymmetri mellom sider.
• Trendelenburg-gange:
  • Kjennetegn: bekkenet synker mot svingbenet; kompensatorisk overkroppslutning mot standbenet; vaggende mønster.
  • Mulige årsaker: artrose, dysplasi, Perthes, epifysiolyse, nerveskade (n. gluteus superior/L5-radikulopati), avulsjon trochanter major, tendinopati, kirurgi/protese.
• Trendelenburgs test:
  • Negativ: bekken horisontalt eller lett opp.
  • Positiv: bekken faller ned på løftet side → gluteus medius-svikt.
• Hofteanatomi og akser:
  • Collum–diafyse-vinkel: ca. 130°; <120° coxa vara (assosiert genu valgum), >140° coxa valga (assosiert genu varum).
  • Anteversjon: 8–15°; økt → inntåing; redusert (retroversjon) → uttåing.
• Bekkenskjevhet og anisomeli:
  • Kjennetegn: bekkenhøydeforskjell i stående; benlengde måles SIAS–mediale malleol; ≤1–1,5 cm ofte uten betydning.

Fleksjon, Abduksjon og Adduksjon undersøkes best i ryggleie på benk

Ekstensjon, Innadrotasjon og Utadrotasjon undersøkes best i mageleie på benk

Fleksjon 110-130°

Ekstensjon 10-30°

Abduksjon 45-60°

Adduksjon 20-45°

Innadrotasjon 45-60°

Utadrotasjon 60-90°

Fokusområde: Kartlegg aktiv bevegelighet, smerte og sideforskjeller.

• Normverdier:
  • Fleksjon: 120° (90–150°)
  • Ekstensjon: 10° (0–35°)
  • Abduksjon: 40° (15–55°)
  • Adduksjon: 30° (15–45°)
  • Innadrotasjon: 35° (20–50°)
  • Utadrotasjon: 40° (10–55°)
• Klinisk tolkning:
  • Redusert fleksjon/innadrotasjon: tidlig artrose.

Fleksjon

Ekstensjon

Abduksjon

Adduksjon

Innadrotasjon

Utadrotasjon

Passive bevegelsesutslag hofteledd, normtall

Fokusområde: Vurder kapsulært mønster, endefølelse og smerteprovokasjon.

• Teknikk: stabiliser bekkenet for å unngå falsk økning i fleksjon/abduksjon.
• Artrose (coxartrose):
  • Kjennetegn: kapsulært mønster (fleksjon og innadrotasjon mest redusert), hard/smertefull endefølelse, belastningssmerter, startsmerter, redusert gangdistanse.
  • Radiologi: leddspalte <4 mm (<70 år) eller <3 mm (>70 år); gradert osteofytter/sklerose/deformitet.
  • Vurderingsverktøy: Harris Hip Score (indikasjon for protese ved lav skår).

Øvre lårbensbrudd

Fokus: Gjenkjenne kliniske mønstre og konsekvens av muskeldrag.

• Typer: lårhals-, pertrokantære, subtrokantære brudd (oftest lavenergi hos eldre).
• Garden-klassifikasjon:
  • I: innkilt (valgus), ofte sparsom smerte initialt; risiko for oversettelse.
  • II: udislosert, gjennomgående.
  • III: delvis dislosert (varus).
  • IV: fullt dislosert.
• Klinikk:
  • Garden I–II: kan bevege initialt; tiltagende smerte og belastningssvikt; medial innkilt brudd kan gi caputnekrose ved kompromittert blodforsyning.
  • Garden III–IV: utadrotasjon og opptrekk av benet pga. muskeldrag (piriformis/obturatorius/quadratus femoris → utadrotasjon; rectus femoris/adductor magnus/hamstrings → oppadrykking).

Kraftundersøkelse i hofteleddets muskulatur tar sikte på å avklare smertetilstander pga tendinopatier som kan forklare smerter.

Fokusområde: Differensier tendinopati, ruptur og nevrogen svikt.

• Hoftefleksjon:
  • Muskler/nerver: iliopsoas (L1–3, n. femoralis).
  • Kjennetegn: smerter ved isometrisk fleksjon → iliopsoas-tendinopati.
• Hofteekstensjon:
  • Muskler/nerver: gluteus maximus (L5–S2, n. gluteus inf.), adductor magnus.
  • Kjennetegn: kraftsvikt ved ekstensjon → gluteal dysfunksjon.
• Abduksjon:
  • Muskler/nerver: gluteus medius/minimus, TFL (L4–S1, n. gluteus sup.).
  • Kjennetegn: smerte/kraftsvikt → gluteal tendinopati; sammenfallende med Trendelenburg.
• Adduksjon:
  • Muskler/nerver: pectineus, gracilis, adductor brevis/longus/magnus (L2–L4, n. obturatorius).
  • Kjennetegn: smerte ved adduksjon → adduktor-tendinopati (idrett).
• Innadrotasjon:
  • Muskler: gluteus medius/minimus, TFL, psoas/iliacus, adductores.
  • Kjennetegn: smerte ved IR → gluteal/psoas involvering.
• Utadrotasjon:
  • Muskler: piriformis, gemelli, obturatorii, quadratus femoris.
  • Kjennetegn: smerte ved ER → dype rotatorer; vurder piriformissyndrom.
• Tolkning:
  • Smerte uten krafttap: tendinopati.
  • Krafttap ± smerte: ruptur/nevrogen svikt.

Lyskepuls

A. femoralis

Trokanter

• Trokanter er festet for
  • Mm. gluteus maximus, medius, minimus
  • M. tensor fascia lata
• M. gluteus medius hindrer adduksjon i hoften og er bekkenets hovedstabilisator
• M. tensor fascia lata går over i traktus iliotibialis

Smertene sitter lateralt i hofteleddet, reproduseres ved palpasjon over trokanterområdet og ved FABER test.

M. gluteus medius

Smerteområde ved tendinopati i m. gluteus medius

Trokantertendinopati/bursitt

Årsaken til tendinopati i M. gluteus medius er degenerative forandringer med små partielle rupturer i senen i festet på toppen av trokanter. Medfører atrofi i muskelen med påfølgende bekkeninstabilitet.

Trokanterbursitt antar man er en konsekvens av tendinopatien og skyldes økt kompresjon fra tensor fascia lata over bursaen i et instabilt bekken.

Fokusområde: Lokalisere patologi via puls, bursa og senefester.

• A. femoralis: palper på linje SIAS–symfysen, 1/3 fra symfysen.
• Trokanter major: palper trokanterbursa og senefester for gluteus medius/minimus.
• Trokantertendinopati:
  • Kjennetegn: degenerative mikrorupturer i gluteal-senene; atrofi og svakhet → bekkeninstabilitet.
• Trokanterbursitt:
  • Kjennetegn: sekundært til tendinopati; kompresjon fra stram TFL/tractus iliotibialis; forverres ved sideleie, trappegang, løping.
  • Praktisk: tendinopati og bursitt forekommer ofte samtidig og er klinisk utfordrende å skille.

Fokusområde: Integrer funn til presis konklusjon og målrettede tiltak.

• Artrose (coxartrose):
  • Kjennetegn: startsmerter, belastningssmerter, halting, redusert gangdistanse; kapsulært mønster med tidlig reduksjon i fleksjon og innadrotasjon; hard, smertefull endefølelse.
  • Tiltak: konservativt (vekt, aktivitetstilpasning, analgetika), vurder HHS; ved betydelig funksjonstap/smerte → ortopedisk vurdering for protese.
• Bursitt i hofteregionen:
  • Trokanterbursitt: smerter lateralt; provoseres ved passiv abduksjon og palpasjon over trokanter; ofte samtidig gluteal tendinopati.
  • Iliopsoasbursitt: lyskesmerter; provoseres ved passiv fleksjon + adduksjon; forverres av ekstensjon.
  • Gluteal bursitt (mellom gluteus minimus/medius): diffus latero-gluteal smerte; provoseres av passiv fleksjon; kan forsterkes ved isometrisk IR/ER (kompresjon mellom muskelbuker).
  • Tiltak: avlastning, styrking av abduktorer, behandling av TFL/tractus-stramhet, inflammatorisk modulering; vurder billeddiagnostikk ved persisterende symptomer.
• Tendinopatier:
  • Iliopsoas-tendinopati: smerter ved isometrisk fleksjon; ofte idrett/overbelastning; differensier fra FAI (impingementtest + FABER).
  • Adduktor-tendinopati: smerter ved isometrisk adduksjon; lokalisert mot symfysen; vanlig hos idrettsutøvere; differensier fra lyskehernier.
  • Gluteal tendinopati: smerte/ kraftsvikt ved abduksjon; sammenfaller med Trendelenburg-funn.
• FAI (cam/pincer):
  • Kjennetegn: aktivitetsrelatert lyskesmerte og stivhet; positiv impingement + FABER; mulig labrumaffeksjon; langtidssrisiko for artrose.
  • Tiltak: aktivitetsmodifikasjon, styrke hofteabduktorer og rotatorer, vurder ortopedisk utredning ved vedvarende funn.
• Piriformissyndrom:
  • Kjennetegn: gluteal smerte med utstråling, forverring ved sitting; positiv provokasjonstest; palpasjonsømhet.
  • Tiltak: avlastning fra provokasjon, tøyning, nevromobilisering, differensier fra lumbal radikulopati.
• Anatomiske akseavvik:
  • Coxa vara/valga, anteversjon/retroversjon: speiles i kneaksen (genu valgum/varum) og fotstilling (inn-/uttåing); integrer funn fra hofte til kne/fot for helhetlig aksevurdering.
  • Tiltak: styrke og funksjonell tilpasning; ved betydelige avvik med symptomer → ortopedisk vurdering.
• Benlengdeforskjell og bekken:
  • Kjennetegn: bekkenhøydeforskjell, antalgisk gange, sekundære rygg-/kneplager; bekreft anisomeli med måling.
  • Tiltak: innleggsjustering, målrettet styrke/nevromotorisk kontroll; vurdér bildediagnostikk ved mistanke om strukturell årsak.
• Integrert beslutning:
  • Syntese: kombiner inspeksjon (gang/akse), aktiv/passiv ROM (kapsulært vs. ikke-kapsulært), isometrikk (kraft/smerte), palpasjon (bursa/sene), spesialtester (FAI/piriformis/iliopsoas) for å konkludere.
  • Henvisning: ved vedvarende funksjonstap, låsning/impingement-funn, mistanke om fraktur eller proteseløsning, eller når konservativ behandling ikke gir bedring.